干眼症

干眼症诊疗最新进展宁德明仁眼科医院干眼定义干眼症又称角膜干燥症，是指任何原因引起的泪液质和量异常或动力学异常、导致泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适，引起眼表病变为特征的多种病症的总称。泪液分泌低下紫外线精神因素药物毒性口服药外伤糖尿病睑板腺炎结膜松弛戴隐型眼镜手术眼睑闭合困难睫毛乱生炎症老龄干眼的病因眼表泪膜不稳定角结膜上皮损伤泪液质或量异常恶性循环过敏干眼的基本分类•一、干眼症：病因不明确①以眼不适症状为主，影响生活质量、工作和学习②体征缺乏特征性③预后不严重•二、干眼综合症：①因全身或局部明确的原发疾病破坏分泌泪液的组织，泪膜部分或完全缺如，角膜缘功能部分或完全缺失，角膜上皮结膜化、新生血管化。②代表性疾病：Sjögen综合征，Stevens-Johnson综合征，眼类天疱疮病，严重的眼热化学烧伤③预后很差泪膜的结构及动力学一、泪液的生产：由外向内①脂质层-睑板腺分泌②水样液层-泪腺及副泪腺分泌③黏蛋白层-眼表上皮细胞（杯状细胞和非杯状细胞）二、泪液的分布：泪液通过瞬目动作使之扩散至整个眼表面。瞬目动作依赖瞬目动作反射弧（角膜知觉，眼睑解剖结构，第五、第七脑神经的支配）的完成。三、泪液的蒸发：部分泪液从眼表面蒸发。脂质层在调节正常的蒸发过程中有重要作用，脂质层的异常将引起蒸发过强型的干眼。四、泪液的清除：泪液最终经过泪小点吸收，由泪道系统排出鼻腔。干眼的基本分类•一、蒸发过强型干眼：主要是由脂质层的异常（质或量的异常）引起。（如：睑板腺功能障碍，睑炎，睑缘炎等；荧屏终端综合征）•二、水液缺乏型干眼：水液性泪液生成不足而引起。（如：Sjogren综合征）•三、黏蛋白缺乏型干眼：主要为眼表上皮细胞受损而引起。（眼表的化学伤、热烧伤，角膜缘功能障碍）•四、泪液动力学异常型干眼：由泪液的动力学异常引起。（瞬目异常，泪液排除延缓，结膜松弛引起的眼表炎症而导致眼表动力学异常）•五、混合型干眼：以上两种或两种以上原因引起。干眼的建议分类•脂质异常性干眼•水液异常性干眼•粘蛋白异常性干眼•泪液动力学异常性干眼•混合性干眼（两种或两种以上干眼同时存在）刘祖国，中国眼耳鼻喉科杂志，2004年第1期干眼的临床表现一、症状及病史：1.症状：干涩感、异物感、烧灼感、眼胀感、眼痛感、畏光、眼红、视物模糊。71.3%的患者有眼疲劳症状。2.诱发或加重因素：夜间，烟尘重，看书时症状是持续还是间断性3.症状是诊断干眼的主要指标二、病史1.工作环境及性质：空调开放、空气不流通、电脑2.药物：抗青光眼药及抗病毒眼液、全身药物、滥用眼药3.损害角膜缘干细胞或基质的手术及治疗：化学伤、热烧伤、眼类天疱疮、角膜缘多次手术或冷凝4.其他因素：长期配戴接触镜、眼部过敏症、既往严重的微生物感染、头部放疗、颅脑手术、慢性角膜缘炎、糖尿病等体征裂隙灯检查：泪河高度，眼表改变临床检查：Schirmer系列试验、BUT活体染色（FL、RB、丽丝胺绿）泪膜镜或干眼仪检查辅助检查及实验室检查裂隙灯检查a.泪河高度（不小于0.3mm）b.角膜改变：角膜上皮的改变c.角膜表面及下穹隆部的碎屑d.睑球粘连e.结膜：充血、乳头增生眼睑检查－MGD•睑缘充血、不规整、增厚、变钝、外翻•腺口为黄色粘稠分泌物阻塞，模糊不清•压迫腺体或无脂质分泌物排出，或者排出过量的形态异常的脂质•污浊黄色、泡沫样、颗粒状或牙膏状角结膜上皮损伤程度耳侧结膜角膜颞侧结膜0–9分0–9分0–9分日本的角结膜上皮损伤分类方法角膜荧光素染色评分标准：角膜被分为4个部分，每一部分0-3级ODOS结膜堆积－动力学异常MGDBlepharitis:lidcongestion年轻人的干眼症蒸发过快性干眼症（VDT、CL、LASIK）老年人的干眼症分泌减少性干眼症（女性较多见）蒸发过快性干眼症（MGD）BUT缩短弥漫性SPK合并角膜黏液斑（干燥粘稠黏蛋白和变性上皮混合物）有特征性的临床表现•聚集的结膜、角膜上皮点状染色角膜的染色多集结于下方•结膜病变重于角膜病变•角膜丝状分泌物结膜上皮的损伤治愈速度比角膜慢！辅助检查及实验室检查泪液清除率(TCR)----有无泪液清除延迟采用荧光光度测定法(FCT)或ST试验检测TCR泪液功能指数：SIt/TCR(KCS96,SS34)泪液渗透压：312mOsm/L泪液乳铁蛋白：反映泪液分泌功能正常值：1.46±0.32mg/ml，干眼：1.04(69岁)，0.85(70岁)•泪液蕨样变（羊齿状物）试验（TFT）：反映泪液电解质和糖蛋白含量的比例•结膜印迹细胞学：了解眼表上皮细胞表型•角膜地形图检查：了解角膜表面规则性•血清学检查：了解自身抗体的存在（SS）SS：抗ANA、抗DNA、抗ENA(SS-A、SS-B、RNP、FR)抗体、类风湿因子阳性诊断顺序•症状•病史•泪河高度或Schirmer试验•BUT•FL、RB•乳铁蛋白检测•角膜地形图检查、泪膜镜诊断标准一、病人的自觉症状二、泪液质以及量的异常1)Schirmer’sⅠtest〈5mm2)泪膜破裂时间（BUT）〈5秒以下二者中有一项异常即为阳性角结膜上皮损伤1)荧光染色3点以上（9点为满点）2)虎红染色3点以上（9点为满点）3)绿丝胺氯3点以上（9点为满点）按新诊断标准判定自觉症状ooxo泪液异常ooox角结膜上皮oXoo诊断确定怀疑怀疑怀疑干眼症诊断实验标准Schirmer试验≤15mm（与年龄相关）0-40岁12mm40-60岁10mm60岁以上8mmBUT≤10’（与年龄相关）0-40岁10’40-60岁8’60岁以上6’FL染色0-3×4≥2Rb染色0-3×4≥2泪河≤0.3mm乳铁蛋白检测正常值：1.46±0.32mg/ml，干眼：1.04(69岁)，0.85(70岁)干眼诊断时的注意点•重视病人的自觉症状•干眼可以引起视功能的异常•干眼病人以结膜损伤为主注意观察结膜干眼症患者的上皮损伤结膜角膜治疗方法一、药物1.人工泪液2.抗生素3.激素4.免疫抑制剂5.促进泪液分泌药物6.性激素二、泪点封闭三、手术四、其他减小眼表炎症–眼表上皮正常生长改善神经反馈减小泪腺炎症–改善泪腺功能恢复正常泪膜治疗的目的干眼症的治疗根据不同病因选择适宜治疗方法:一、泪液缺乏性干眼症(ATD)的治疗二、蒸发过强型干眼(LTD)的治疗三、泪液动力学异常所致干眼的治疗四、粘蛋白层异常所致干眼的治疗五、混合型干眼的治疗水样液缺乏性干眼症的治疗一、泪液成分替代治疗1.人工泪液的发展：将人工泪液分为5代[2,3]：第一代人工泪液（1908），cantoner报道的主要成分是盐水、硼酸水等，眼表湿润时间短。第二代人工泪液中加入黏稠剂甲基纤维素及其后的纤维素醚类，眼表时间有所延长。第三代是加有拟黏蛋白聚合物——聚乙烯醇的人工泪液，眼表湿润时间可维持0.5h。第四代人工泪液中加入拟蛋白聚合物—聚丙烯醇等，湿润时间可达延长6~8h。有些人工泪液中还入吸附剂和黏液溶解剂等，是人工泪液具有更好的黏附作用。目前我国常用人工泪液的种类新泪然：含有0.1%右旋糖酐70，0.3%羟丙甲纤维素2910和0.2%甘油，吐温80，硼酸，氯化钠，氯化钾，氯化镁，氯化锌，甘氨酸，纯净水，适量的盐酸或氢氧化钠,保存剂为0.001%POLYQUAD（polyquaternium-1）。潇莱威：含有1%羧甲基纤维素钠，氯化钙，氧化镁，氯化钾，氯化钠，乳酸钠，和纯净水等。不含保存剂，独立包装。同类产品还有Refresh.爱丽：含0.1%透明质酸钠，氨基乙酸、依地酸钠。保存剂是苯扎氯铵。立宝舒凝胶：含2mg/g卡波姆，40mg/g山梨醇，保存剂为（西曲溴铵）。同类产品还有唯地息滴眼液。思然：含有0.4%聚乙二醇400和0.3%丙二醇。保存剂为0.001%POLYQUAD。人工泪液选择一般来说，对于轻症干眼患者，选择黏稠度较小的人工泪液，此类人工泪液不会引起一过性视物模糊。对于中重度干眼患者可以选择黏稠度大的人工泪液，这样可使人工泪液在眼表停留的时间延长，减少用药次数。对于眼表面炎性反应较重、泪液动力学异常或脂质层异常患者宜选用不含防腐剂的人工泪液，以减小防腐剂对眼表面上皮的影响。另外，一天中用药次数最好不要超过6次，过频的滴用眼药会将正常的泪膜完全冲走，加快泪液的蒸发[4]。水样液缺乏性干眼症的治疗2.局部自体血清：泪液中含有生长因子，包括上皮生长因子（EGF）和转化生长因子β（EGF-β），前者促进角膜上皮增值，后者控制上皮增殖和维持细胞末未分化状态[5]。Noble等用的自体血清治疗干眼三个月的研究表明：自体血清的疗效优于对照传统药物[6]。血清中包含泪液中相同的生长因子，而且血清中包含IgG、溶媒菌和补体，可为脆弱的眼表提高额外的抗感染作用。同时，自体血清无排斥、过敏反应，无毒副作用，来源于血液，成分与正常泪液最接近，是最好的泪液替代品。具体操作是，取自体血40ml,1500r/min转速下离心5min.将血清无菌保存在棕色药瓶中，以防止VitA见光分解。使用自体血清可以稀释至20%或不稀释，每天6~10次，并辅以其它常规治疗[3]。水样液缺乏性干眼症的治疗二、保存泪液：保存泪液、延缓其排出及蒸发：方法有①佩戴硅胶眼罩、湿房镜或潜水镜，以提供一密闭环境，减少眼表面的空气流动，减少眼表面泪液的蒸发以达到保存泪液的目的。②角膜接触镜配合人工泪液可收到良好的效果，尤其伴有丝状角膜炎的患者，使用时需要保持软镜的使用状态。重症干眼症不易佩戴。③封闭泪小点，阻止泪液排出。传统方法用50mA电流灼烧泪小点5~10s或用烧红的大头针烧灼破坏泪小点，优点是简单有效，但会引起疤痕，甚至会导致瘢痕性睑内翻和外翻，而且治疗本身有疼痛感，同时对于部分轻症干眼症或一过性干眼症患者造成不可逆的溢泪。后来人们使用激光封闭泪小点，但长期随访观察，术后20%的泪小点重新开始。现代生物医学技术的发展使眼科工作者有了新的、简单、安全而且可逆的方法—泪小点栓塞法。苏龙等用美国OASIS非吸收性硅胶泪小点塞治疗各种干眼患者50例67眼，结果表明使用泪小点塞封闭患者泪小点，使正常分泌的泪液在眼内滞留，改善干眼症状，减少人工泪液的使用频率[7]。对于重症干眼使用泪小点拴在无溢泪后可以考虑行永久性泪小点封闭术。水样液缺乏性干眼症的治疗三、增加泪液分泌药物有许多药物能刺激泪腺分泌泪液，口服匹罗卡品5mg，每天两次，可促进泪液的分泌，改善干眼病人的症状。匹罗卡品和西维美林已被FDA批准用于治疗原发性干燥综合症病人的干口症状。这些药物与M受体结合，可刺激唾液腺和汗腺的分泌，似乎可增加泪液的产量，但许多临床研究表明该药对干口症状的改善比干眼更明显[6]。必嗽平和溴已新（溴苄环乙胺）在临床试验中亦取得了类似的效果[3,5]。水样液缺乏性干眼症的治疗四、黏液溶解药物丝状角膜炎是干眼的并发症之一，其特征是角膜上附着有变性的上皮细胞和黏液构成的细丝。这些黏液丝可黏附外部的灰尘和细菌，导致视物困难、异物感和疼痛。可用镊子机械办法去掉这些细丝，滴入黏液溶解药5%乙酰半胱氨酸及贝复舒，有助于溶解这些细丝，恢复角膜，改善症状。水样液缺乏性干眼症的治疗五、皮质类固醇类药物临床资料表明，抗炎治疗可抑制炎性介质，减轻干眼的症状和体征。局部皮质类固醇作用迅速，能改善严重干眼症状和体征，但是可能出现停药后反弹现象，而且有青光眼、白内障等并发症，故适用于短期冲击治疗，以减少其副作用。水样液缺乏性干眼症的治疗六、非甾体抗炎药局部非甾体抗炎药治疗干眼症引起的丝状角膜炎，已获得成功。近两年用0.1%普拉洛芬滴眼，一天4次，持续两周。用药两周后角膜上的丝状物完全消失，无刺激、眼红等副作用。作用机理：抑制环氧化酶，阻断前列腺素PG的合成，稳定细胞膜。水样液缺乏性干眼症的治疗七、环孢霉素ACs-A是一种免疫调节药，最初用于组织和器官移植后的排斥反应、银屑病和类风湿性关节炎等疾病的治疗。对于严重的、其他药物无效的干眼，采用小剂量的Cs-A在眼局部应用并未观察到不良反应，并且