口腔种植病历书写规范

口腔种植病历书写规范连云港市口腔医院2016-05-12目的记录与患者医疗过程相关的一切资料:症状与体征化验与辅助检查诊断与治疗患者或家属意愿重要性医疗实践记录医疗质量保证循证医学依据科学研究资料医疗保险依据医患法律依据医方保护武器背景—概念转换•法规:«执业医师法»-义务(遵守,规范)医疗行为依据«医疗事故处理条例»-复制,封存,鉴定医疗鉴定依据«民事诉讼证据若干规定»-举证责任倒置诉讼举证依据医疗保险等相关规定-医疗过程依据背景—概念转换•医患关系:法律关系—诉讼赔偿地位平等—要求尊重参与选择—知情同意权利义务—沟通交流病历记录重要性医疗记录→医疗质量资料数据→科学研究法律文件→举证依据口腔种植技术管理规范2013年4月23日技术管理基本要求•开展口腔种植治疗活动的医疗机构应当建立完善的种植门诊病历，其书写与管理应当执行原卫生部《病历书写基本规范》，种植门诊病历还应当包括X线检查记录、手术记录、治疗记录、使用材料（含种植体）登记记录、复诊记录等。•对具备口腔种植治疗适应证并同意接受种植治疗的患者，经治医师应当履行告知义务，并签署种植治疗知情同意书。病历书写的注意事项法律意识真实客观医疗环境/医疗政策/法律规定患者改变医患关系的改变举证(不能—丢失,无记录,有假,有欠缺,有过失/错误)•真实:严肃认真,严谨科学•及时:随班记录,随时记录•详细:不厌其烦,详细记录•签字:随时交代,随时签字要点和原则保证真实多查详细记录多想随时记录多记随时交代多谈随时签字多签书写规范避免涂改•书写规范:正规简化字国际标准化(名称/简写/缩写/英文名称)标点符号医学术语医学规范字迹清楚书写规范避免涂改•避免涂改:添写改写涂抹,刮擦,覆盖每页≤3处口腔种植病历的内容口腔种植病历的内容•一般项目•主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史•专科检查•辅助检查•诊断•治疗计划•术前谈话：知情同意书•手术记录（Ⅰ期、Ⅱ期）•修复治疗记录•随访复诊记录总结•重视•科学•真实•详细•规范谢谢聆听！