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张远景何丽筠广州和谐医院脑瘫科一、脑瘫的概述二、康复评定要求三、评定的内容、方法及注意事项目录一脑瘫概述1、定义脑性瘫痪是由于发育中胎儿或婴儿期脑的非进行性损伤所致持续性运动和姿势发育异常、活动受限的一组综合征。脑瘫常并发感觉、知觉、认知、交流、行为紊乱、癫痫、继发性肌与骨骼问题。脑瘫的三大特点为：发育性、非进行性、永久性。2、病因（1）出生前因素：母体因素、遗传因素。（2）围生期因素：低出生体重儿或巨大儿、早产、缺血缺氧等。（3）出生后因素：颅内出血、脑积水等。3、临床分型（1）按临床表现分6型①痉挛型②不随意运动型③强直型④共济失调型⑤肌张力低下⑥混合型（2）按瘫痪部位分5型①单瘫②双瘫③三肢瘫④偏瘫⑤四肢瘫4、诊断和鉴别诊断（1）婴儿期内出现的中枢性瘫痪；（2）可伴有智力低下、惊厥、行为异常、感知障碍及其他异常；（3）排除进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常小儿一过性运动发育落后相鉴别。（4）辅助检查：①头部影像学检查:CT、MRI;②神经电生理学检查：EEG、EMG、EP。二康复评定要求1、评定目的①掌握患儿功能障碍的特点②对患儿所具有的能力进行分析和量化③分析功能障碍程度与正常标准的差别④提出功能障碍的特点及关键因素⑤为制定康复训练计划提供依据⑥对康复治疗效果提供客观指标⑦对判定残疾等级提供依据⑧为享有平等权利、义务及参与社会提供客观依据。2、评定程序评定程序一般应为收集资料，分析研究并做出判断，设定近期、中期及远期目标，制定治疗方案。3、评定原则①强调身心全面评定的重要性，以正常儿童生理、心理、社会发育标准为对照进行评估②重视患儿异常发育特点的同时，重视患儿的能力及潜在功能③正确判断原发损伤和继发障碍④在进行运动功能评定的同时，判定是否存在癫痫、语言等障碍⑤遵循循证医学原则，重视量化指标及客观依据⑥以评定为前提，将评定贯穿于康复治疗全程的不同阶段。方法及注意项三、评定内容评定内容运动治疗评定术前、术后康复评定言语障碍评定作业治疗评定体格发育的评定感觉统合能力发展评定视听觉障碍评定身长头围体重1、体格发育的评定观察与询问（1）观察患儿的表现；（2）观察家长抱扶患儿的方式，对患儿的支持部位和范围的大小；（3）观察患儿的自发运动；（4）设定不同场景，使患儿进行各项活动，观察患儿的姿势与运动的情况；（5）诱发患儿语言，注意其语言的表达、理解能力及发音情况；（6）询问家长患儿在家庭中一天是如何度过的；（7）询问患儿出生前、出生时、新生儿期的高危因素，判断可能的致病原因；（8）询问患儿的粗大运动和精细运动发育史；（9）询问患儿的家庭情况，患儿有无癫痫、家庭有无遗传病史等。2、运动治疗评定肌力评定对不同年龄阶段的患儿，肌力评定的要求不尽相同。发育前期，患儿主动活动较少，对其进行肌力评定，治疗意义不大；但当患儿会坐爬，甚至会站、走路，对其进行肌力评定具有重要的实用价值。能配合的患儿采用徒手肌力检查法（MMT）法。肌张力评定（1）年龄较小的患儿常做以下肌张力检查：①硬度②摆动度③关节伸展度④内收肌角（外展角）⑤腘窝角⑥足背屈角⑦足跟耳试验。（2）年龄稍大的患儿可采用修改的Ashworth痉挛评定法（3）静止性肌张力（4）姿势性肌张力（5）运动性肌张力（6）异常肌张力：①肌张力低下：蛙位姿势、W字姿势、对折姿势等；②肌张力增高：头背屈、角弓反张、下肢交叉、尖足等。关节活动度评定（1）头部侧向转动试验（2）臂弹回试验（3）围巾征（4）腘窝角（5）足背屈角（6）跟耳试验（7）股角（又称内收肌角）（8）牵拉试验（9）对于变形与挛缩的关节活动检查反射发育评定（1）原始反射①觅食反射②吸吮反射③手与足握持反射④拥抱反射⑤张口反射⑥跨步反射⑦踏步反射⑧躯干侧弯反射。（2）姿势反射①非对称紧张性颈反射（ATNR)②对称紧张性颈反射（STNR)③紧张性迷路反射(TLR)④调正反应⑤平衡反应⑥保护性伸展反射（降落伞反射）⑦背屈反应（3）病理反射（4）Vojta反射姿势与运动发育评定（1）运动年龄评价：运用儿童上肢功能评定量表和儿童下肢功能评定量表；（2）姿势评定：观察患儿在各个体位的姿势；（3）粗大运动功能评定：粗大运动功能测试量表（GMFM)；（4）精细运动功能评定量表（FMFM)（5）Peabody运动发育评定挛缩与变形的评定（1）膝关节屈曲挛缩；（2）肘关节屈曲挛缩；（3）髋关节的内收、内旋与屈曲；（4）髋关节的屈曲与伸展挛缩；（5）髋关节的脱位和半脱位；（6）脊柱的后弯和侧弯；（7）前臂的旋前和拇指内收；（8）胸廓变形；（9）踝关节的变形和挛缩。共济运动的检查（1）立位平衡检查①直立位检查②Mann检查③单立位检查④足跟足尖步行检查⑤立位平衡和倾斜反应检查。（2）四肢运动失调检查①上肢的检查：指鼻试验、鼻指鼻试验、指耳试验、画线试验、握杯试验、打膝试验、过度旋后试验。②下肢的检查：足趾-手指试验、跟膝试验、胫叩打试验、膝屈曲试验。步态分析步态分析是利用力学的原理和人体解剖学知识、生理学知识等对一个人行走的功能状态进行分析的研究方法，用以评定步行的异常，确定治疗方案和判定治疗前后的疗效，评定肢体的伤残程度等。小儿的步行方式与成人基本相似的时期大约是在2岁，完全与成人相同则需到5岁左右。3、作业治疗评定收集发育史、个人史、既往史、现病史、用药情况、患儿家长对康复治疗的要求、希望等。收集资料上肢功能、关节活动度、肌力（握力、捏力）、粗大运动、精细运动（协调性、灵活性、眼球运动、眼手协调）、肌张力、姿势控制及反射等。运动功能进食、更衣、洗漱、如厕、洗浴、移动、其他。日常生活活动能力感觉统合能力发展评定、智力评定、行为评定、学习障碍评定及心理测验。心理测验主要对理解力、注意力、判断力、问题解决能力、概念形成、时间管理、情绪、自制力、自我概念等进行评定。感知觉、认知及行为两人之间的关系、集体中的人际关系、规则的遵守等、适应行为评定。人际关系、社会生活技能采用矫形器的种类、使用矫形器前后的变化以及自助具的使用情况与种类。辅助器具4、言语-语言障碍评定通过构音器官的形态和粗大运动检查确定构音器官是否存在器官异常和运动障碍。主要检查的范围分别是呼吸(肺)、喉、面部、口部肌、硬腭、腭咽机制、下颌、反射等。构音障碍评定摄食-吞咽功能评定：（1）口腔、唇、齿、软腭和咽部检查；（2）床边目测筛查测试：饮水吞咽测试。吞咽障碍评定S-S法（汉语儿童语言发育迟缓评定法）阶段1：事物、事物状态理解困难阶段；阶段2：事物的基本概念阶段；阶段3：事物的符号阶段；阶段4：词句、主要句子成分；阶段5：词句、语法规则。语言发育迟缓评定5、感觉统合能力发展评定通过观察对感觉刺激的反应识别脑瘫患儿的触觉调节障碍。如触摸患儿身体某些部位等以了解患儿反应是否过敏或迟钝。临床检查（1）前庭失衡（2）触觉功能不良（3）本体感失调（4）学习能力发展不足量表测评通过旋转刺激后观察眼震次数及患儿身体反应，做出结果判断。无眼震或眼震次数过多、过少，反应过于强烈、过分恐惧，渴望刺激均为异常。旋转后眼震试验6、视、听觉障碍评定视觉障碍的评定可以粗略检查是否有斜视、弱视、散光、视神经萎缩等。听觉障碍的评定可利用视听反射了解患儿听觉、听力等是否有问题。7、术前、术后康复评定小儿脑性瘫痪的手术治疗必须严格地选择手术适应症，因而术前外科医师应该与患儿的康复医师、康复治疗师共同对患儿病情进行全面、客观的评定，增强手术适应症选择的科学性。在评定过程中，既要最大限度地借鉴患儿过去的病历，同时又要认真进行团队评定，根据评定结果来判断患儿是否需要手术、需要哪种手术、术后的效果如何。评定注意事项评定过程当中一定要注意儿童的安全，应询问家长患儿的情况。评估不能在饥饿或过饱的状态下进行。患儿在哭闹、睡觉时不适宜评估患儿的情况，影响评估结果。患儿发热、高烧、有急性传染病等情况不适宜评定。愿幸福陪伴着脑瘫儿童