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疼痛的诊断思路宁夏医科大学总院陈夏平免除疼痛是患者的基本权利也是医护工作者的神圣职责疼痛是一种令人不快的感觉和情感经历，并伴随着现有的或潜在的组织损伤。•诊断明确•治疗有效•安全可靠•善于倾听•巧妙诱导•掌握心理诊断的方法详细询问病史•一般资料姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、婚姻等。•发病的原因或诱因习惯体位、姿势、用力方式，工作或生活环境的温度、湿度，有无外伤史等。•起病的急缓急性起病应考虑外伤、炎症等疾病慢性起病应考虑退行性病变、肿瘤、先天畸形急性与慢性疼痛可以相互转换•病程的长短3个月以内为急性，3个月以后为慢性•疼痛的部位仔细询问疼痛发生的具体部位，不同的疾病在体表反射区不同疼痛的特点针刺样、点击样、麻木、夜间痉挛或烧灼样痛，多提示为神经病理性疼痛；波动样疼痛多提示血管病变；运动和深呼吸时出现锐痛、刺痛多提示为肌肉和骨骼的病变，特别是肌肉痉挛•疼痛的性质：钝痛、酸痛、绞痛、刺痛、灼痛、胀痛、麻痛、跳痛还是刀割样痛。•疼痛的程度：轻、中、重；用VAS评分，0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~7分为中度疼痛，8~10分为重度疼痛。•疼痛持续时间：•疼痛的演变及影响因素：季节、天气、姿势、活动、呼吸、咳嗽、月经等因素与疼痛的程度、性质变化的关系。•疼痛的伴随症状：头晕、恶心、呕吐、视物模糊、耳鸣、眩晕、心慌、心悸、畏寒、发热以及大小便改变等。•疼痛的加重或缓解的因素：静息痛活动后减轻提示椎管外软组织损害、运动痛休息后减轻提示椎管内软组织损害；腹压增高疼痛加剧提示椎管内病变。加重的原因可能是机械性的，也肯能是精神性的•治疗经过：仔细询问患者治疗经过，从中了解患者对何种治疗效果较好，何种治疗效果不佳，也可以从诊疗过程中排除或确定诊断，又能了解患者的心理状态，以及期望何种诊断和治疗。•即往史了解患者健康状况能否承受疼痛治疗，了解患者即往疾病与本次发病的关系。这不但有利于明确诊断，也有利于避免和减少医疗纠纷。•个人史：有无吸烟、饮酒、吸毒史，女性月经婚育史•家族史：家族中有无同样的疾病、家庭关系的融洽情况举例腰腿痛3个月•首先问白天重还是晚上重如果白天重则先考虑：腰间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰部肌筋膜疼痛综合症等如果晚上重则考虑强脊炎、致密性髂骨炎等如果白天晚上都痛考虑腰椎滑脱、股骨头坏死如果白天重继续问晨起重还是下午重晨起重考虑腰部肌筋膜疼痛综合症下午重考虑椎间盘突出症、腰椎管狭窄症如果晚上重则继续问有无晨僵有先考虑强脊炎无先考虑致密性髂骨炎如果白天晚上都痛则继续问是否起立困难有起立困难考虑股骨头坏死无起立困难考虑腰椎滑脱如果白天下午重继续问有无间歇性跛行椎管狭窄症跛行的特点是开始行走时可能无下肢症状，随着行走距离的增加出现下肢疼痛、无力、麻木等症状并逐渐加重，休息数分钟后症状多能完全缓解腰间盘突出症的特点是患者一直有下肢疼痛、麻木等症状，随着行走距离增加症状加重，休息后多不能缓解认真查体全身查体有必要专科查体要仔细•合理选择影像学检查，独立认真阅读影像片•重视必要的实验室检查•必要时进行诊断性治疗明确诊断的内容•明确疼痛的原因•明确疼痛的类型和受累组织器官•明确病变的确切位置•明确疾病的病理改变•明确病人的一般情况和重要器官功能典型病例分析•病例1患者女，30岁，腰背双下肢疼痛2个月。体格检查发现：中胸段、腰部掌压痛（++），T7-L1双侧棘旁压痛（+），L2-S1、双侧L3横突压痛（++），双骶髂关节压痛（++），直腿抬高试验（+），4字试验（+），肌张力正常，跟腱反射（++），皮肤浅感觉正常，病理证（-），CT示右侧骶髂关节髂骨面局限性硬化，考虑为强脊炎。•治疗：药物、理疗、神经阻滞治疗，症状无明显改善。•复习CT片发现与典型的强脊炎骶髂关节改变不同，考虑转移瘤，建议行ECT，提示广泛骨转移瘤。•经追问病史，患者7年前曾行右侧卵巢肿瘤切除术•教训：没有仔细询问手术史，体格检查不全面•病例2•患者女，72岁，腰痛30年、加重伴右下肢痛2月。体格检查发现：被动体位，L5~S1棘间、右侧椎旁小关节、梨状肌压痛（++），直腿抬高试验（+），梨状肌下孔紧张试验（+），膝腱反射（+），跟腱反射（-），病理征（-）。辅助检查：血常规；WBC：30*109|L,骨髓涂片：三系增生伴粒系轻度左移。腰椎CT：退行性变、L3|4、L5|S1间盘膨出压迫硬膜囊并L5水平椎管狭窄。•初步诊断：腰椎退行性病变（间盘突出，椎管狭窄）•治疗过程：营养神经、活血化瘀、消炎止痛治疗5天，疼痛略减轻。出现右下肢肿胀、不红、不热。考虑静脉病变或静脉受压。再次查体发现右下腹可触及条索状包块，质地稍软。腹部CT发现：右下腹可见8*15*6cm3软组织肿块，考虑右侧腰大肌脓肿或恶性肿瘤，后经手术证实是脂肪肉瘤。•教训：首先没有仔细查体，初诊时没有发现腹部包块，其次阅片不仔细。•总之：认真询问病史、仔细查体、合理结合辅助检查以及进行必要的诊断性治疗，在此基础上还要求每个临床工作者具备丰富的医学知识、高度的责任心和综合分析判断能力。最大限度地降低误诊率、漏诊率。