DIC的诊断和治疗-L-6

弥散性血管内凝血（DIC）的诊断与治疗一、弥散性血管内凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation，DIC）定义传统定义：是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征。新定义：指不同原因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合症，它既可由微血管体系受损而致，又可导致微血管体系损伤，严重损伤可导致多器官功能衰竭（MODS）。如何理解新的定义？▲强调了微血管体系，DIC即可由微血管体系损伤而引起，亦可导致微血管体系的损伤▲不同原因所致的DIC终末损害为MODS，DIC只是各种疾病处于危重状态的一个中间病理环节▲未强调纤溶为DIC的必备条件，因纤溶属继发性，且DIC早期多无纤溶现象二、DIC的分类新的分类以体内稳态调控功能的紊乱为准，分为2类1非显性（non-over）DIC：即止血功能处于代偿状态的DIC（或pre-DIC）2显性（over）DIC：即止血功能处于失代偿状态的DIC1）可控显性DIC：系指微血管体系调节功能的抑制为暂时性，当原发病因迅速消除时，内皮调节网络可立即恢复2）非控制显性DIC：系指微血管体系调节功能除被抑制外，并有调节网络的降解或破坏（如败血症、严重创伤）Pre-DIC(DIC前状态)▲存在DIC的诱发因素和凝血-纤溶异常,但尚未出现典型的DIC症状或未达到DIC的确诊标准的亚临床状态，其凝血因子的消耗仍可由肝脏合成补充（又称代偿期DIC）▲病理特点血液呈高凝状态，但凝血因子及PLT并不降低▲临床表现不突出,有赖于实验检查协助诊断，及时诊治对阻止DIC的病程进展、改善预后、降低死亡率极为重要三、DIC的主要病因医源性疾病手术及创伤恶性肿瘤严重感染病理产科外伤其它四、发病机制血液高凝状态广泛血管内凝血消耗凝血因子（IIIVIIIXXII）凝血机制障碍出血倾向PLT粘附聚集PLT减少消耗继发性纤亢进Fib降解FDP↑低纤维蛋白质血症血液低凝状态抗凝作用促凝物质入血或其它因素五、临床表现症状与体征具有高度可变性基本症状▲出血（多部位性）▲低血压或休克（不明性）▲栓塞（广泛性）▲溶血（微血管性）DIC特殊体征出血点紫癜血泡周围性紫癜爆发性坏疽外科伤口出血外伤伤口出血静脉穿刺部位出血动脉渗血皮下血肿DIC微血栓所致的终末器官功能紊乱皮肤70肺50肾50垂体后叶50肝脏35肾上腺30心脏20器官系统发病率（%）六、实验室检查1、消耗性凝血障碍（PLT及凝血因子↓）1）PLT↓2）PT延长3）Fib↓4）ATIII含量及活性↓5）血浆因子VIII:C活性↓2、继发性纤维蛋白溶解亢进1）纤溶酶原含量及活性↓2）纤维蛋白（原）降解产生FDP明显↑3）3P实验+4）乙醇胶实验+5）D-二聚体↑如何正确分析实验结果？★急性DIC时，有85-100%病人FDP升高，但仅代表有血浆素存在，不能据此诊断DIC★3P实验可有假阳性及假阴性，为非特异性诊断实验（+有帮助，-不能排除）★乙醇胶实验阳性率较低，但特异性较3P实验强★抗凝血酶III实验已成为诊断和监测急慢性DIC患者疗效的关键实验DIC诊断标准国内专家共识▲存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等▲有下列2项以上临床表现▲实验室检查符合下列条件1）严重或多发性出血倾向2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克3）广泛性皮肤和粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成或不明原因的肺、肾、脑等重要脏器功能衰竭4）抗凝治疗有效1）PLT100×109/L（白血病、肝病50×109/L）或进行性↓或下列2项以上PLT活化分子标志物血浆水平↑①β–TG②PF4③TXB2④GMP-1402）Fib1.5g/L或进行性↓（肿瘤1.8；肝病1.0或4.0）3）3P+/FDP20mg/L（肝病60）/D-二聚体↑正常4倍4）PT↑/↓3S（肝病5S）；APTT↑/↓10S5）AT-III活性60%或蛋白C活性↓（不适用于肝病）6）血浆纤溶酶原抗原（PLg：Ag200mg/L）7）因子VIII：C50%（肝病必备）8）ET-180ng/L/凝血酶调节蛋白（TM）正常2倍1同时有下列3项以上实验异常2疑难或特殊病例应有下列2项以上异常1）血浆凝血酶原碎片1+2（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）或纤维蛋白肽A（FPA）水平↑2）血浆可溶性纤维蛋白单体（SFM）水平↑3）血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物（PIC）水平↑4）血浆组织因子（TF）水平增高（阳性）或组织因子途径抑制物（TFPI）水平↓附：白血病合并DIC的实验室标准1.血小板计数低于50109/L或进行性下降，或有2项以上血浆血小板活化产物升高:-TG；PF4；TXB2；GMP-140。2.血浆Fibrinogen含量1.8g/L或进行性下降。3.3P阳性或血浆FDP20mg/L或D-Dimer水平升高。4.PT缩短或延长3s以上或呈动态变化。5.血浆纤溶酶原Plasminogen含量及活性降低。Pre-DIC诊断参考标准1、存在易致DIC的基础疾病2、有下列一项以上临床表现：1）皮肤和粘膜灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成2）原发病不易解释的微循环障碍/皮肤苍白/湿冷/紫绀等3）不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍4）抗凝治疗有效3、有下列三项以上实验指标异常1）正常操作采集血标本易凝固，或PT↓3S或APTT↓5S2）血浆血小板活化分子标志物含量↑①β–TG②PF4③TXB2④GMP-1403）凝血激活分子标志物含量↑①F1+2②TAT③FPA④SFM4）抗凝活性↓①AT-III活性↓②PC活性↓5）血管内皮细胞受损分子标志物↑①ET-1②TM•可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）•凝血酶-抗凝血酶III复合物（TAT）•D-二聚体（D-D）•纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PIC）目前认为对Pre-DIC最具价值的分子标志物结合医院实际情况，推荐较为实用的实验室检查（3h内）★PLT计数——需动态观察，15万可排除DIC★PT——较正常对照延长3秒以上有价值★Fib定量——产妇DIC早期Fib减少可不明显★3P实验——早期阳性率达90%，需排除假+与假-+对诊断有帮助，-不能排除★D-二聚体实验——+对诊断有帮助★红细胞碎片——10%有帮助国际常用的DIC诊断标准•适用范围：•患者有导致DIC的基础疾病，否则不能用；中度升高：大于正常值，但不超过正常值5倍；明显升高：升高超过正常值5倍；积分≥ 5为显性DIC，每日重复计分1次；如积分5为疑诊DIC，每1～2日重复计分1次。•&若为血液病，则出血症状和血小板计数不参与计分；且积分≥ 4为DIC，每日重复计分1次；如积分4为疑诊DIC，连续动态监测重复评分。#积分≥ 4诊断为DIC，每日重复计分一次；如积分4为疑诊DIC，连续动态监测重复评分。DIC的治疗•常有争议，无固定模式，应个体化。•治疗DIC的基本原则：–积极治疗基础疾病；–加强支持治疗。支持治疗•关于替代治疗可能“火上加油”的说法并无根据。对于血小板（2109/L）和Fibrinogen（1.0g/L）过低、有出血的DIC患者替代治疗十分必要。•当替代治疗不能使实验室指标改善时、应考虑同时给予肝素治疗。肝素治疗•以下情况应考虑肝素治疗：–患者有明确的DIC临床和实验室依据、并有血栓栓塞的表现（如爆发性紫癜、死胎综合征在引产前、夹层动脉瘤手术前）–积极输注治疗不能改善出血和实验室指标。•原则上肝素适用于早期、以高凝为主者；应同时积极替代性输注。LMWH可替代普通肝素、有同等疗效。•一般情况下肝素作用有限。在APL、肝病伴发DIC患者中肝素使用有争议；在胎盘早剥患者中属禁忌。•肝素治疗过程中若TT30秒，一般情况恶化、出血增加，则应停用肝素给予鱼精蛋白中和体内肝素。鱼精蛋白1mg可中和肝素1mg。纤溶抑制剂•多数情况下纤溶抑制剂应慎用，纤溶抑制剂阻断DIC代偿机能，妨碍组织灌注恢复。•以下情况可考虑应用纤溶抑制剂：–某些伴纤溶亢进的疾病(如APL、羊水栓塞、前列腺癌)；–严重出血患者、替代治疗无效，可在肝素抗凝基础上给以纤溶抑制剂。DIC分期、实验室、治疗总结临床分期出血栓塞实验室治疗1.高凝期（-）（+）3P(++)1.原发病Fg.-/2.肝素Plt.-/ELT(-)FDP/D-D-/2.消耗性低凝期（+）（）3P(+)1.原发病Fg2.肝素Plt.3.补充Plt.和凝血因子ELT-/FDP/D-D3.纤溶亢进期（+）（-）3P+/-1.原发病Fg2.补充Plt.和凝血因子Plt.3.纤溶抑制剂ELTFDP/D-D疗效标准1.痊愈：①出血、休克、脏器功能不全等DIC表现消失。②低血压及紫癜等体征消失。③血小板数、纤维蛋白原含量以及其它凝血相和FDP等检测结果全部恢复正常。2.显效：以上两项符合要求。3.进步：以上一项符合要求。4.无效：未达进步标准，或病情恶化或死亡者。几种特殊类型DIC的处理败血症DIC——多并发器官功能失调或MOFF，出现代酸、急性中毒性脑病、无尿、缺氧与低血压，重点在于抗生素应用、代谢紊乱的纠正、生命体征维持、应用肝素抗凝及抗制微血栓继续形成、调整促炎-抗炎平衡等产科DIC——临床发病急骤，进展迅速，出血症状明显，但发病机制单一，原发病较易控制，关键在于及时解除原发疾病及控制出血，积极补充凝血因子（替代疗法），肝素应用慎重（小剂量、短程）（羊水栓塞除外）恶性肿瘤引起的DIC——多由肿瘤晚期广泛浸润及化疗过程中肿瘤溶解所致，表现为亚急性或非显性，需积极控制原发病，加强水化、碱化及支持治疗小结•DIC是以血管内凝血系统激活为特征的获得性综合征，临床表现和转归视凝血和纤溶两个系统的平衡状况，损伤严重可导MODS•DIC的早期诊断和治疗对其预后和转归至为重要，尤其对pre-DIC的早期治疗，可明显降低DIC死亡率，而早期诊断有赖于实验室的分子标志物检查•控制病因和凝血因子补充是DIC治疗的两个基础，而抗凝和抗纤溶治疗则需视DIC不同阶段而个体化THANKYOU!