85药物性肾损害

药物性肾损害药物性肾损害的发生率•近20年药物引起的急性肾衰逐渐增多•药物所致急性肾衰占所有急性肾衰的1/4引起肾损害的药物•相关的药物在200以上•包括：ACEI，NAIDs，金，汞，青霉胺，抗生素（氨基糖甙类，头孢霉素类等），抗病毒药，抗癌药等药物性肾损害的转归•一般认为：急性，停药好转•398病人中：259好转，93慢性，50死亡，死亡率达13％•危险因素：老年，起病时ARF的严重程度，合并心、肝、肾疾病药物损害肾脏的部位•肾小球，小管，间质，血管•部分药物引起多部位损害，如：NSAIDs，CyA肾脏易发生药物性肾损害的原因•血流丰富：25％的心搏出量，0.4％体重•肾小球毛细血管内皮的表面积很大•肾小管上皮细胞的面积很大•肾脏耗氧量大•肾髓质中对流浓缩系统的作用•肾衰时药物半衰期延长药物性肾损害的发病机理•直接肾毒性•免疫炎性反应•梗阻性•作为加重因素药物的直接肾毒性作用•药物通过各种机制作用于各个部位的肾脏细胞•细胞膜上的磷脂：•磷脂：膜通透性，Na+-K+ATP酶的正常功能药物的直接肾毒性作用•直接影响膜通透性•增加膜磷脂酶的活性，抑制膜的正常重建•磷脂分解产物、溶解的磷脂、自由脂肪酸均有膜裂解作用药物的直接肾毒性作用•氨基糖甙类：置换膜结合Ca2+，影响膜通透性和酶特性•浆膜泵：Na+－K+ATP酶，Ca2+－ATP酶功能下降可损害细胞离子平衡药物的直接肾毒性作用•细胞内Ca2+：积聚，浆膜、线粒体、内质网和胞浆•线粒体：Ca2+积聚，内膜通透性改变，电化学梯度改变，氧化、磷酸化下降，酶和核酸减少，线粒体功能下降引起细胞活性减低药物的直接肾毒性作用•内质网的氧化系统受损，产生反应代谢产物，如氧自由基，可形成过氧化铁，使磷脂过氧化•毒性物质直接作用，抑制线粒体呼吸，•溶酶体膜也参与药物的肾毒性：磷脂膜改变，溶媒体通透性改变，酶释放药物肾损害的免疫机制•自身免疫：下调免疫系统，修饰淋巴细胞亚群识别系统•抗原：肾结构抗原，基底膜的成分或外源性•基因•细胞免疫药物所致肾衰的类型•功能性•器质性药物所至功能性肾衰•ACEI：脱水和低血容量时RAS系统是维持肾小球滤过的重要因素•NSAIDs：抑制环氧化酶，抑制前列腺素的合成药物所致器质性损害•肾小球病变•肾小管病变•间质性肾炎•肾血管炎•结石药物所致肾小球病变•NSAIDs：•急性肾衰和肾病综合征•用要数月后发生，无肾外过敏的表现•病理：急性间质性肾炎和微小病变•妇女，老人易感•多数停药可好转药物所致肾小管病变•氨基糖甙类抗生素：•发生率：4-10%•非少尿性急性肾衰•与每日用量和治疗时间有关（不超10-12过天）药物所致间质性肾炎•发生率：4-8%•70余种药物（利福平）•表现：肉眼血尿，发热，皮疹，血和尿中嗜酸细胞增加•肾脏：增大，间质水肿，大量淋巴细胞，浆细胞，嗜酸细胞浸润•10%不恢复药物所致肾血管炎•青霉素，磺胺，安非他明•小血管炎•表现：蛋白尿，镜下血尿，血肌酐升高•肾外表现：皮疹，局部坏死，腹痛胰腺，关节，肺累及•病理：中小血管纤维素样坏死药物所致结石病•磺胺•N-乙酰代谢产物难以溶解•促进结石产生“中草药肾病”•1993年比利时学者首先报告•病人服用含广防己的减肥药胶囊后，导致急进性肾间质纤维化•其成分马兜铃酸可能是导致肾脏损害的原因“中草药肾病”•这些病人起病有隐匿性、急性和急进性，起病方式和服用木通的剂量有关。服用汤药且木通含量大者多急性起病。•这组病人临床表现类似，尿检少见活动性尿沉渣，有轻度、以中小分子为主的蛋白尿，尿糖呈阳性。“中草药肾病”•有贫血，且贫血程度和肾功能不平行。病人就诊时多有不同程度的肾功能损害。•病人肾活检病理为少细胞肾间质纤维化•激素对木通等中药引起的肾功能不全可能有一定疗效。药物所致肾损害的预防•过敏体质无法预测，一旦出现，停药•肾毒性可预防：•水化，尿流增加排出细胞碎片，NaCl降低RAS系统，•利尿，增加尿量，肾血流，小管重吸收钠减少，降低能量消耗，•钙离子阻滞剂