4粪便检验

第二节粪便检验一、粪便标本的收集和检验后处理二、一般性状检查三、有形成分检查四、隐血检查五、粪便中胆红素及其衍生物的检查粪便的组成：1．食物残渣。2．消化道的分泌排出物。3．食物分解产物。4．细菌。在病理情况下，可见到血、脓、致病菌，寄生虫及虫卵、包囊、肿瘤细胞、胆石、胰石等。粪便检验的意义：1．消化道及相通的肝、胆、胰腺等器官疾病。2．消化系统机能障碍。3．协助消化道肿瘤的诊断。4．检查粪便中有无致病菌以防治肠道传染病等。一、粪便标本的收集和检验后处理采样原则：①标本量和容器要求；②挑取异常成分的粪便；③检查蛲虫卵采样要求；④检查阿米巴滋养体采样要求；⑤不应该采取尿壶或便盆中的粪便标本，防止其他污染；⑥尽快送检；⑦检查胆石、胰石、寄生虫体及虫卵计数，应收集24h粪便送检；⑧隐血试验前3d内禁食动物性食物。连续检查3d，并选取外表及内层粪便；⑨细菌检验注意无菌操作；⑩粪便检查后消毒处理。二、一般性状检查（一）一般性状次数：1-2/天，量约100g～300g；（二）外观病理情况下可见如下改变：1.粘液便提示肠道受刺激或有炎症。2.溏便便呈粥状且内容粗糙，见于消化不良、慢性胃炎、胃窦潴留。3.胨状便肠易激综合征，慢性菌痢。4.脓性及脓血便肠道下段有病变。痢疾、溃疡性结肠炎、局限性肠炎、结肠或直肠癌。阿米巴痢疾：以血为主，血中带脓，呈暗红色稀果酱样；细菌性痢疾：以粘液及脓为主，脓中带血。5.鲜血便下消化道出现。直肠息肉、结肠癌、肛裂及痔疮。6.柏油样黑便上消化道出血。上消化道持续大出血时，粪便可由柏油样转为暗红色。7.稀糊状或稀汁状便见于各种感染性或非感染性腹泻，尤其是急性胃肠炎；另外，伪膜肠炎、艾滋病。副溶血性弧菌食物中毒：洗肉水样便，出血性小肠炎：红豆汤样便。8.米泔样便重症霍乱、副霍乱。9.白陶土样便阻塞性黄疸，行钡餐造影术。10.干结便习惯性便秘。11.细条状便提示直肠肿物。12.乳凝块婴儿腹泻。粪便颜色改变及可能的原因（三）颜色（四）气味蛋白质消化不良：腐败恶臭且呈碱性；患慢性肠炎、胰腺疾病、消化道大出血、结肠或直肠癌溃烂：腐败恶臭味；阿米巴性肠炎粪便：鱼腥臭味。脂肪及糖类消化或吸收不良：酸臭味。（五）寄生虫及结石寄生虫：蛔虫、蛲虫、带绦虫、钩虫。结石：胆石、胰石、粪石等。最重要且最多见的是胆石。三、有形成分检查（一）直接涂片镜检1.细胞2.食物残渣3.结晶4.细菌5.肠道真菌（1）白细胞：主要是中性分叶核粒细胞，见于肠炎、结肠炎（细菌性痢疾）。在肠易激综合征、肠道寄生虫病时，有嗜酸性粒细胞，可伴有夏科-莱登结晶。（2）红细胞：见于肠道下段炎症或出血。细菌性痢疾时红细胞少于白细胞，多分散存在且形态正常；阿米巴痢疾者红细胞多于白细胞，多成堆存在并有残碎现象。（3）巨噬细胞（大吞噬细胞）：见于细菌性痢疾或直肠炎症。（4）肠粘膜上皮细胞：小肠、大肠粘膜：柱状上皮，直肠齿状线处：复层立方上皮及未角化的复层鳞状上皮所被覆。结肠炎症时上皮细胞增多；伪膜性肠炎时肠粘膜小块中可见到成片存在的上皮细胞，其粘胨状分泌物中亦可大量存在。（5）肿瘤细胞：乙状结肠癌、直肠癌病人的血性粪便及时涂片染色，可能见到成堆的具有异形性的癌细胞。2.食物残渣（1）淀粉颗粒：见于腹泻、慢性胰腺炎、胰腺功能不全、碳水化合物消化不良，并常伴有较多的脂肪小滴和肌肉纤维。（2）脂肪：分为中性脂肪、游离脂肪酸和结合脂肪酸三种。中性脂肪酸大量存在，提示胰腺功能不全、吸收不良综合征、小儿腹泻等。脂肪泻常见于腹泻病人、食物中脂肪过多、胆汁分泌失调、胰腺功能障碍。慢性胰腺炎特征性粪便：量多、呈泡沫状，灰白色有光泽，恶臭，镜检有较多的脂肪小滴。图三种脂类的形态1.中性脂肪；2.游离脂肪酸；3.结合脂肪酸游离脂肪酸晶体。科氏Gram染色着粉红色或暗红色，呈梭状晶体，并堆积成团。结合脂肪酸晶体，科氏Gram染色呈暗红色，呈束状或针状无定形结晶体。结合脂肪酸晶体。科氏Gram染色呈粉红色，扇形针状晶体。中性脂肪球，呈空泡样形态。（3）肌纤维：见于肠蠕动亢进、腹泻或蛋白质消化不良。胰腺外分泌功能减退时，肌肉纤维增多，且其纵横纹均易见，甚至可见到细胞核，这是胰腺功能严重不全的佐证。（4）胶原纤维和弹性纤维：见于胃部疾患缺乏胃蛋白酶时。（5）植物细胞及植物纤维：见于肠蠕动亢进、腹泻，严重者肉眼即可观察到粪便中若干植物纤维成分。（6）结缔组织：见于胃蛋白酶缺乏，且常与弹性纤维同时存在，可于涂片中加入5mol/L乙酸1滴，结缔组织则膨胀，而弹力纤维更清晰。3.结晶夏科-莱登结晶：常在阿米巴痢疾、钩虫病及过敏性肠炎粪便中出现，同时可见到嗜酸性粒细胞。血晶：为棕黄色斜方形结晶。4.细菌（1）正常菌群与菌群失调：健康婴幼儿粪便：主要有双歧杆菌、拟杆菌、肠杆菌、肠球菌、少量芽孢菌（如梭状菌属）、葡萄球菌等。成人粪便：大肠埃希菌、厌氧菌和肠球菌为主；产气杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等多为过路菌，可有少量芽孢菌和酵母菌。正常粪便球菌（革兰阳性）：杆菌（革兰阴性）约为1：10。若比值显著增大，革兰阴性杆菌严重减少，甚至消失，而葡萄球菌或真菌等明显增多，常提示有肠道菌群紊乱或发生二重感染（伪膜性肠炎）。100d幼儿正常便涂片。革兰阳性杆菌占99%以上，多为双歧杆菌。健康青年粪便涂片，革兰阳性杆菌明显多于革兰阴性杆菌。8d婴儿稀便，腹泻3-5次/d，革兰阳性球菌及球杆菌增多，革兰阳性杆菌减少，革兰阴性杆菌相对多，Ⅰ度菌群失调。中年女性，革兰阴性杆菌较革兰阳性杆菌增多，革兰阳性链球菌较正常略增多。Ⅰ度菌群失调。3岁男童正常黄色稀便2-3d，革兰阳性杆菌显著减少，革兰阴性杆菌明显增多，可见少量粗大杆菌，Ⅱ度菌群失调。24岁男，急性肠炎，黄色稀便。细菌总数减少，革兰阳性杆菌明显减少而革兰阴性杆菌显著增多，可见拟杆菌形态。Ⅱ度菌群失调。腹泻，粘液便：全片革兰阳性和革兰阴性杆菌极少，类酵母样菌占优势。Ⅲ度菌群失调。革兰阳性杆菌减少，革兰阴性杆菌明显减少，酵母菌明显增多。Ⅲ度菌群失调。（2）霍乱弧菌初筛：动力观察；制动试验；革兰染色；稀释石炭酸复红染色。5.肠道真菌（1）普通酵母菌：可随环境污染而进入肠道，也可见于服用酵母片后。注意与白色假丝酵母菌相区别。（2）人体酵母菌：寄生于人体的真菌。易与原虫包囊混淆，可用蒸馏水代替生理盐水涂片区别。大量出现时可致轻微腹泻。（3）假丝酵母菌：病理粪便中出现的假丝酵母菌以白色假丝酵母菌最为多见，常见于长期使用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂和放、化疗之后。（4）八联球菌：常见于消化不良性水泻粪便中。6.人芽孢子虫：肠道寄生虫，易与白细胞及原虫包囊相混淆，可借破坏试验来鉴别，即用蒸馏水代替生理盐水，作粪便涂片镜检，人芽袍子虫迅速破坏而消失，而原虫包囊及白细胞不易破坏。（二）粪便分离培养检查1.一些致病菌分离培养：举例？2.粪便的病毒检验：轮状病毒和甲型肝炎病毒等。从粪便中捡出轮状病毒是轮状病毒腹泻的重要的诊断依据。而粪便中甲肝病毒的检出则是该患者具有传染性的可靠依据。方法有：血清学方法、电镜观察与分离培养等。快速诊断可用免疫学方法。（三）虫卵及包囊浓缩检查1.漂浮法适用于钩虫卵等线虫虫卵。【操作】取粪便放于大号青霉素瓶或小酒杯内，先加入少量饱和盐水，用玻棒将粪便充分混合，再加入饱和盐水至瓶口。也可用硫酸镁浮聚液，用洁净载玻片覆盖瓶口，静置30min～40min后，平执载玻片向上提拿，翻转后镜检。2.清水沉淀法【操作】取粪便置小搪瓷杯中，加水少许，并用竹签捣碎使成糊状。用铁筛或纱布过滤，除去粗糙粪质，滤入三角烧瓶内，再加入清水约500ml，静置20min～30min，小心倾去上面3/4的液体。重复上步两次，留下底部沉淀，混合后用吸管取沉淀镜检。3.原虫及包囊碘液染色法【操作】用生理盐水涂布粪便于载玻片上，滴加碘液1滴～2滴混匀，覆以盖片。病理粪便查滋养体时，应尽可能在15min内检查完毕。包囊染色后，包囊壁、包涵体、细胞核均清楚可见。4.血吸虫卵沉淀孵化法【操作】取新鲜标本于广口容器内，加少量清水调匀成糊状。滤去粪渣，滤液放入三角烧瓶内。加清水至容器口，静置20～30min，倾去上层清液，再加清水至接近瓶口，静置15min。如此操作共3次。放入25℃～30℃温箱孵化4h～6h，观察有无作一定方向运动的毛蚴。次晨复查，出具报告。孵化阴性应吸取沉渣涂片，注意有无寄生虫卵。【附注】①去除自来水中氯；②河水应防止水中杂虫混入，对所换的水应先煮沸，冷却后使用；③浑浊水质应澄清；④注意毛蚴孵出时间与温度的关系；5.肛门擦拭虫卵检查（1）软透明纸肛门拭子检查法：主要用于检查蛲虫卵，也可用于检查无钩绦虫卵及阔节裂头绦虫卵等。【操作】将长纸条型软透明纸，粘面向外侧，裹于小试管底端并固定。用此拭子于患者肛门四周皮肤，用力转动擦拭4～5次，然后将透明纸粘面向下平贴于载玻片上镜检。（2）棉拭肛门擦拭法：本法适用于检查蛲虫卵、无钩及有钩绦虫卵等。【操作】于患者起床前，用以生理盐水浸湿的棉拭子擦拭患者肛门及其周围。棉拭子放入原试管内。棉拭子在试管内转动多次，以使粘附在棉纤维上的虫卵脱落后弃去。将此试管静置15min或离心沉淀，吸取沉淀镜检，或加饱和盐水漂浮后镜检。四、隐血检查【临床意义】粪便隐血检查对消化道出血的诊断有重要价值。消化性溃疡、药物致胃粘膜损伤、肠结核、克诺恩病、溃疡性结肠炎、结肠息肉、钩虫病及胃癌、结肠癌等消化系统肿瘤时，粪便隐血试验均常为阳性。消化溃疡阳性率：40％～70％，呈间断性阳性。消化道癌症阳性率：95％，呈持续性阳性，故粪便隐血试验常作为消化道恶性肿瘤诊断的筛选指标。流行性出血热阳性率：84％，可作为该病的重要佐证。1.辅助诊断消化道出血；2.可鉴别某些消化道出血病变的性质，如消化道恶性肿瘤时，可呈持续阳性；消化性溃疡时，可呈间断阳性。3．作为消化道恶性肿瘤检查的初筛试验。（一）免疫学检测【原理】夹心式酶联免疫测定法。该法采用抗人血红蛋白的单克隆抗体和多克隆抗体，特异地针对粪便样品中的人血红蛋白。因此，本试验不受动物血红蛋白的干扰，试验前不须禁食肉类。【附注】(1)敏感性和特异性：0.2μg/ml，就可得到阳性结果。(2)不需要控制饮食。(3)主要用于检测下消化道出血，原因是：血红蛋白或红细胞经过消化酶降解变性或消化殆尽已不具有原来的免疫性。(4)过量大出血会导致反应体系中抗原过剩出现前带现象；病人血红蛋白的抗原与单克隆抗体不匹配出现假阴性。（二）化学法1.邻甲联苯胺法【原理】血红蛋白中的亚铁血红素有类似过氧化物酶的活性，能催化过氧化氢，放出新生态氧，将受体邻甲苯胺氧化成邻甲偶氮苯而显蓝色。【操作】用竹签挑取少量粪便，涂在消毒棉签上或白瓷板上。滴加邻甲联苯胺溶液2滴～3滴于粪便上。滴加3％过氧化氢2滴～3滴。立即观察结果，在2min内显蓝色为阳性。【结果判断】阴性：加入试剂2min后仍不显色；+：加入试剂10s后，由浅蓝色渐变蓝色；2+：加入试剂后初显浅蓝色，逐渐呈明显蓝褐色；3+：加入试剂后立即呈现蓝褐色；4+：加入试剂后立即呈现蓝黑褐色。【附注】①及时检查；②3％过氧化氢必须有效；③实验前三天内禁食；④假阳性。（三）放射性核素方法1.铬（51Cr）法测定粪便隐血量【原理】51Cr-红细胞经静脉注射后，正常不进入消化道，消化道出血时则进入并不被吸收，随大便排出。将粪便中的放射性与每毫升血液中放射性比较计算可求出胃肠道出血量。2．胃肠道出血的锝标红细胞法定位诊断【原理】当胃肠道出血时，锝标的红细胞或胶体随血液进入胃肠道。【临床应用】适应于活动胃肠道出血的诊断和大致定位。急性活动出血用锝标胶体显像，间歇出血者用锝标红细胞显像。诊断准确率在80％左右，能够探测出血率高于每分钟0.1ml的消化道出血。五、粪便中胆红素及其衍生物的检查(一)粪胆红素氧化试验【原理】粪便中的胆红素被三氯化铁氧化成蓝色的胆青素和绿色的胆绿素。(二)粪胆原和粪胆素定性试验1.联合测定法(Watson法)【原理】用乙酸锌乙醇饱和液将粪便中的粪胆素和粪胆原抽提出来，若有粪胆素存在，则形成绿色荧光的粪胆素-锌复合物。