PCOS-邓成艳

多囊卵巢综合征(PCOS)的诊疗邓成艳病因与发病机制高度异质性疾病多方面异常引起的异常表现遗传因素（家族聚集现象）环境因素（宫内高雄激素、地域、营养和生活方式等）参与雄激素合成和胰岛素的分泌及作用的基因相互作用不明PCOS的主要临床表现无排卵或稀发排卵月经失调不育高雄激素的体征多毛座疮肥胖，或瘦型DavidA.Ehmann,PolycysicOvarySyndrome.ThenewEnglandjournalofmedicine2005;352:1223-36(3)雄激素过多的症状多毛：主要指面部或躯体表面有异常的多毛生长痤疮：座疮常发生于面部复发性座疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位、胸部、背部等临床表现---明显的异质性在PCOS患者中发生率可高达70%多分布于上唇、下颌、乳晕周围与脐下正中线等毛通常教粗硬、长，但亦有呈现细、较短最初表现为粉刺，逐渐发展为丘疹、脓疱、结节、囊肿与瘢痕等其发生与双氢睾酮刺激皮脂腺分泌过盛有关座疮≠PCOS并非多毛就是PCOS（5）卵巢多囊性改变卵巢增大多囊性超声诊断多囊的金标准Adzms诊断标准，卵巢有8个直径＜10mm散在卵泡现在：卵巢一个切面有≥12个直径＜10mm卵泡临床表现---明显的异质性PCO诊断标准PCO测量方法•阴道超声，无性生活史的经直肠超声•早卵泡期（月经规律者）或无优势卵泡状态下超声检查•卵巢体积计算（ml）：0.5×长(cm)×宽(cm)×厚(cm)•最大切面的卵泡数目测量（横面与纵面扫描）•卵泡直径（横径与纵径的平均数）＜10mm腹部超声30%的误诊率一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥12个和/或卵巢体积≥10ml按超声诊断多囊卵巢(PCO)的标准–健康的育龄妇女中16-22%有PCO–无排卵不育妇女中PCO占75%–月经稀发中PCO占87%–多毛而有规律的排卵性月经者中PCO占94%–闭经中PCO占30-40%PCO≠PCOS多囊卵巢的妇女可表现为各种症状和体征的组合一个极端是表现型完全正常，没有高雄激素的体征，月经正常，只是超声检查发现多囊卵巢另一个极端是有典型的S-L征表现，即闭经，多毛，肥胖，双侧卵巢多囊性增大这两个极端之间，可有任何症状和体征并存S-L征早卵泡期的正常值E2pg/mlPng/mlFSHmIU/mlLHmIU/mlPRLng/mlTng/ml均值40.680.927.704.2212.020.29标准差19.550.521.861.756.090.14排卵前峰值E2pg/mlPng/mlFSHmIU/mlLHmIU/mlPRLng/mlTng/ml均值291.081.4915.9552.9815.620.39标准差75.610.377.7624.357.880.15黄体期峰值E2pg/mlPng/ml均值190.4720.31标准差72.265.9400:24:34月经第2-4天抽血E2FSHLHPRLT12.548.435.7213.570.16E2FSHLHPRLT65.544.4113.7936.540.66E2FSHLHPRLT122.123.322.234.660.43E2FSHLHPRLT113.5428.435.7215.570.24月经第2-4天抽血E2PFSHLHPRLT142.637.893.130.3246.760.36HCG:79miu/mlE2PFSHLHPRLT13.420.1455.1237.5718.710.16PCO的性激素表现E2PFSHLHPRLT61.670.4111.7516.3214.570.23B超PCO表现月经第2-4天抽血E2FSHLHPRLT32.126.514.6311.160.24E2PFSHLHPRLT271.670.594.7514.3237.470.67HCG:？PCOS停经不知哪个期抽血E2PFSHLHPRLT93.3414.115.137.3219.760.36HCG:(-)辅助检查性激素(抽血时间？)甲功空腹血糖胰岛素，餐后2小时血糖胰岛素肝功肾功血脂BBTB超(盆腔)(高雄激素明显时肾上腺)我国PCOS的诊断共识按照鹿特丹的诊断标准：三项诊断标准中具备第1+第2或第1+第3两项应排除雄激素过多的其他病因月经规律最有其他临床表现不诊断PCOS1+2或1+3“排除”是诊断PCOS的必须条件稀发排卵或无排卵测定FSH和E2水平，排除卵巢早衰或中枢性闭经等测定甲状腺功能，排除由于甲低所致月经稀发高雄激素血症或明显的高雄激素临床表现：排除非典型肾上腺皮质增生(NCAH)(由于21-羟化酶缺乏，测定17-羟孕酮水平)、柯兴氏综合征、分泌雄激素的卵巢肿瘤等泌乳素水平明显升高：排除垂体微腺瘤，注意20-35%PCOS的患者可有泌乳素轻度升高青春期PCOS？生理状态：肾上腺出现的一过性高雄H-P-O轴发育初始的月经不规律临床表现酷似PCOS青春期PCOS诊断标准难以鉴别，且尚缺乏循证医学证据，目前缺乏统一的诊断标准生理状态与PCOS状态的区别？PCOS远期影响高血脂症、高血压、Ⅱ型糖尿病心肌梗死（发生率为正常妇女的7.4倍）妊娠期糖尿病、妊高征子宫内膜癌治疗•无独特的单一的有效治疗方案仅仅是针对打破病理链式反应的恶性循环，而不是针对真正的病因多囊卵巢一旦出现则“终身”存在，只有症状和体征可能改变和受到治疗的影响基础治疗：生活方式调整《共识》肥胖进一步增加PCOS患者不良结局的发生人群中高BMI及中心型肥胖与胰岛素抵抗/糖尿病增多相关肥胖会进一步增高PCOS患者心血管疾病标记物增高的发生率PCOS患者的血管内皮功能障碍与中心型肥胖及胰岛素抵抗相关＞5%•改善月经紊乱、多毛、座疮、排卵等＞12%•改善生育结局至正常•改善胰岛素抵抗（IR）预防糖尿病、高血压、高血脂和心血管疾病等运动戒不良生活习惯：吸烟、饮酒调整饮食改善生活方式※低热量饮食和耗能锻炼※降低全部体重的5%或更多肥胖型PCOS，减肥是首选治疗改变或减轻月经紊乱、多毛、座疮等症状及有利于不孕的治疗有时足以产生规律的排卵月经周期和受孕，至少有利于诱发排卵和改善妊娠结果定期孕激素撤退出血调整月经周期适应证：无明显高雄激素临床表现和实验室高值无明显胰岛素抵抗定期孕激素治疗，以周期性撤退性出血改善子宫内膜状态种类安宫黄体酮（Medroxyprogesterone，MPA）6mg/日×12-14天，微粉化孕酮（Micronizedprogesterone，琪宁）200mg/日×12-14天地屈孕酮（达芙通）20mg/日×12-14天至少每两个月撤退出血一次孕激素使用12天可以预防内膜增生口服避孕药调整月经周期注意事项→PCOS患者是特殊人群，常常存在糖、脂代谢紊乱，长期用药时应监测血糖、血脂变化→青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意→服药前排除口服避孕药的禁忌证：肝功、甘油三酯异常治疗高雄激素血症的途径减少雄激素的产生增加血浆SHBG的浓度阻断靶器官的受体抑制卵巢来源的雄激素抑制肾上腺来源的性激素抑制卵巢来源的雄激素抑制肾上腺来源的雄激素OCGnRH-a治疗高雄激素血症的药物减少雄激素的产生阻断靶器官的受体安体舒通地塞米松孕激素分类天然合成黄体酮Trimegestone屈螺酮Medroxyprogesteroneacetate(MPA)甲孕酮Megestrolacetate甲地孕酮Chlormadinoneacetate醋酸氯地孕酮Cyproteroneacetate醋酸环丙孕酮Norethisterone(estranes)炔诺酮（雌烷）norethindroneacetate（NETA）醋酸炔诺酮Norethylnodrel异炔诺酮Iynestrenol去氧炔诺酮Ethynodioldiacetate双醋炔诺酮Levonorgestrel(gonanes)左炔诺孕酮Desogestrel去氧孕烯Norgestimate炔诺肟脂Gestodene孕二烯酮19-orprogesterone19去甲孕酮17-hydroxyprogesterone17羟孕酮19-nortestosterone19去甲睾酮口服避孕药抑制LH升高SHBG，降低游离睾酮控制月经周期，保护子宫内膜高雄血症及临床表现（痤疮和多毛）的治疗短效OC种类：各种短效OC，复方醋酸环丙孕酮（达英35）为首选达英35的成分：2mg醋酸环丙孕酮（CPA)和35μg乙炔雌二醇（EE）达英35的作用机制：→EE可升高SHBG，降低游离睾酮水平→CPA抑制p450c17/17-20裂解酶活性，减少雄激素合成→并在靶器官与雄激素竞争结合受体，阻断雄激素的外周作用→通过抑制下丘脑-垂体LH分泌而抑制卵泡膜细胞雄激素生成高雄血症及临床表现（痤疮和多毛）的治疗短效OC用法：痤疮治疗3-6个月，多毛治疗6-12个月根据治疗效果而决定何时停药停药后高雄激素症状可能恢复伴有高泌乳素血症的PCOS有10-30%血清泌乳素水平轻度升高溴隐亭治疗泌乳素正常后根据治疗目的来选择治疗方法降低PRl水平青春期PCOS初潮两年后仍月经不正常要关注是否有PCOS未予治疗的PCOS是一种进行性的综合症青春期给予“达英35”治疗使雄激素受到抑制体内激素环境正常对以后的生育潜力及临床表现有利过早给予可抑制垂体功能？青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意治疗-胰岛素抵抗测定空腹及餐后2小时血胰岛素“降糖药”胰岛素增敏剂二甲双胍（Metformin）格华止（进口二甲双胍）罗格列酮（文迪雅）吡格列酮胰岛素增敏剂1994年：二甲双胍PCOS胰岛素增敏剂胰岛素水平LH和FT和TTFSH和SHBG增进自发排卵，促进受孕胰岛素增敏剂：二甲双胍肥胖高胰岛素水平的PCOS瘦型或胰岛素抵抗指数正常的PCOS二甲双胍：增加排卵频率剂量1500mg/天解决生育问题PCOS或达英35+二甲双胍/地塞米松后CCCC+二甲双胍地塞米松FSHOIIVF正常性激素！？诊断：三项诊断标准中具备第1+第2或第1+第3两项，除外其他治疗方案取决：病人有什么问题？（主诉，检查发现）病人的治疗目的？我们应该解决的问题？举例13岁，初潮12岁，月经不规律，查血高雄，高LH，B超PCO处理：孕激素撤退出血，CC诱导排卵，3-6个周期，若无效，定期孕激素撤血，观察，至15-16岁再检查，OC？诊断：月经不调01:35:10举例14岁，初潮12岁，月经不规律，痤疮明显，查血高雄，高LH，甲功和血糖胰岛素正常，肝功血脂正常，B超PCO处理：孕激素撤退出血，达英35，待不再长痤疮一个月后停药观察诊断：月经不调、痤疮举例19岁，初潮11岁，月经规律，痤疮明显，查血T、LH均正常，甲功和胰岛素正常，肝功血脂正常，B超无PCO处理：达英35，待不再长痤疮一个月后停药诊断：痤疮举例17岁，初潮13岁，月经不规律，后闭经一年。严重痤疮，小胡须，查血T明显升高，LH高，B超示PCO处理：内分泌除外肾上腺问题诊断：高雄血症原因待查举例20岁，初潮13岁，月经不规律，查血T，LH正常，甲功和血糖胰岛素正常，肝功血脂正常，B超无PCO处理：？诊断：？举例29岁，初潮15岁，月经不规律，曾间断用达英35二年，现不育三年，CC三个周期无效。查高雄，高LH，甲功和胰岛素正常，肝功血脂正常，B超示PCO处理：孕激素撤退出血后，达英35和格华止和地塞米松，三个周期后复查T,LH,FSH。若不正常，继续用药。若正常，再试CC...诊断：不育，PCOS举例34岁，初潮13岁，月经规律，有孩子。近三年月经不规律，痤疮，查高雄，LH正常，甲功和血糖胰岛素正常，肝功血脂正常，B超无PCO处理：孕激素撤退出血后，口服短效避孕药，每年安全性检查诊断：PCOS长期服用达英35或其他短效口服避孕药对糖代谢有无影响，是否会导致糖耐量降低并使Ⅱ型糖尿病发生率增加？达英35停药后多久可以怀孕？2000年修订的世界卫生组织《避孕方法选择的医学标准》中认为，“在妊娠