NAFLD诊疗实践与规范SOP_1025

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)治疗现状与诊疗规范SOP内容•NAFLD流行病学进展•NAFLD的治疗现状•NAFLD诊疗规范SOPNAFLD成为21世纪全球重要的公共健康问题•NAFLD全球流行病学汇总分析HuX,etal.PrevalenceandfactorsassociatedwithnonalcoholicfattyliverdiseaseinShanghaiwork-units.BMCGastroenterol.2012;12:123.西方国家：24%~42%美国：1/3中国：5%~24%亚洲国家：5%~40%日本：9%~30%全球NAFLD患病率概况美国近年NAFLD患病率增长迅速•2011年美国NAFLD总患病率达46%，较2004年上升50%NAFLD总患病率西班牙人白种人非裔美国人NASH总患病率确诊NAFLD的NASH患病率(%)TorresDM,WilliamsCD,HarrisonSA.Features,diagnosis,andtreatmentofnonalcoholicfattyliverdisease.ClinGastroenterolHepatol.2012;10(8):837-58.美国NAFLD患病率比较亚洲国家NAFLD患病率有接近西方的趋势•亚洲国家NAFLD患病率约在20%~30%NAFLD患病率(%)AmarapurkarDN,etal.JGastroenterolHepatol.2007;22(6):788-93.NAFLD是我国越来越重要的慢性肝病问题•流调显示，我国普通人群NAFLD的患病率为12%~17%•结合人口基数，我国NAFLD患者绝对数量巨大1.范建高.中国非酒精性脂肪性肝病的流行病学.中国医师进修杂志.2010;33(1):4-6.2.ShiL,etal.Theprevalenceofnonalcoholicfattyliverdiseaseanditsassociationwithlifestyle/dietaryhabitsamonguniversityfacultyandstaffinChengdu.BiomedEnvironSci.2012;25(4):383-91.成都：10.3%广东：15%香港：16%上海：17%台湾：12%高危人群的NAFLD患病率更显著1.DouglasLaBrecque(chair),etal.NonalcoholicFattyLiverDiseaseandNonalcoholicSteatohepatitis.WorldGastroenterologyOrganisationGlobalGuidelines.©WorldGastroenterologyOrganisation,20122.AmarapurkarDN,etal.JGastroenterolHepatol.2007;22(6):788-93.西方国家高危人群NAFLD患病率（世界胃肠病学组织全球指南统计1）肥胖或糖尿病75%肥胖症90%~95%亚洲国家高危人群NAFLD患病率2国家糖尿病肥胖血脂异常日本40%~50%50%~80%42%~58%中国35%70%~80%57%韩国35%10%~50%26%~35%印度30%~90%15%~20%-印尼52%47%56%NAFLD自然史单纯性脂肪肝1.极少进展至肝纤维化2.与普通人群相比，不增加死亡风险1.与普通人群相比，死亡风险增加。主要死因依次为：心血管事件、肿瘤、肝脏相关疾病。2.NASH伴肝纤维化患者，预后极差80%6.5年发生率约~7%肝细胞癌肝脏失代偿8年发生率约~31%15年发生率~11%NASH肝硬化TorresDM,WilliamsCD,HarrisonSA.Features,diagnosis,andtreatmentofnonalcoholicfattyliverdisease.ClinGastroenterolHepatol.2012;10(8):837-58.NAFLD的转归肝脏特异性并发症代谢异常及代谢性疾病肝细胞癌肝硬化NASH胰岛素抵抗(IR)2型糖尿病血脂异常心血管疾病(CVD)NAFLD患者预期寿命显著缩短•NAFLD患者死亡率显著高于预期AdamsLA,etal.TheNaturalHistoryofNonalcoholicFattyLiverDisease:APopulation-BasedCohortStudyGastroenterology.2005;129(1):113-21.内容•NAFLD流行病学进展•NAFLD的治疗现状•NAFLD诊疗规范SOPNAFLD诊治常见误区•脂肪肝预后良好，治不治无所谓•根据转氨酶增高与否分为NAFL和NASH•ALT正常的患者无需治疗医生•只有胖人才会得脂肪肝•脂肪肝是富贵病，没什么大不了•脂肪肝只要注意节食、减肥就行患者NAFLD诊疗现状与权威指南推荐差距大•国内大型调查显示:NAFLD的日常诊疗措施对“非酒精性脂肪性肝病诊疗指南”的依从性不足50%曾民德,等.非酒精性脂肪性肝病患者基本特征及诊疗规范的调查研究《中华肝脏病杂志》2011;5:362-6.50.1%42.3%15.3%23.8%35.6%0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%基础治疗肝保护剂胰岛素增敏剂调制药减肥治疗指南依从性临床根据NAFLD指南采取不同治疗的比例谁是真正的NAFLD专家?全国脂肪肝诊治中心分布2011年开始在中国医师协会脂肪性肝病专家委员会指导下，全国30个城市相继成立了67个脂肪性肝病诊治中心。规范的脂肪肝诊治中心/门诊•“诊治中心”的最佳方案是组建一个多学科人员共同工作的实体单元，也可以是多学科在一个特定的区域内进行功能上的优势整合。脂肪肝诊治中心目前存在7大问题•组织架构不完整；•学科队伍不稳定；•场所设置不合理；•专科设备不齐全；•职责功能不明确；•诊治流程不规范；•专业知识不牢固。内容•NAFLD流行病学进展•NAFLD的治疗现状•NAFLD诊疗规范SOPNAFLD诊疗规范SOP诊断评估治疗·诊断方法·排除诊断·代谢综合征风险评估·治疗·监测及随访NAFLD的诊断方法DouglasLaBrecque(chair),etal.NonalcoholicFattyLiverDiseaseandNonalcoholicSteatohepatitis.WorldGastroenterologyOrganisationGlobalGuidelines.©WorldGastroenterologyOrganisation,2012一、了解病史及临床评估•绝大多数无特异性症状，有时出现疲倦、乏力、腹部不适等•有以下任一状况,应进一步检查NAFLD/NASH:–肥胖，尤其是肥胖症(BMI35)–2型糖尿病–代谢综合征–阻塞性睡眠呼吸暂停史–胰岛素抵抗–无法用其他原因解释的慢性AST/ALT升高•饮酒史：女性病人20g/天，男性30g/天•体征：中心性肥胖,颈背部的脂肪增生（水牛背）•体检可发现：蜘蛛痣，腹水，肝脾肿大，肝掌，黄疸，肝性脑病。DouglasLaBrecque(chair),etal.NonalcoholicFattyLiverDiseaseandNonalcoholicSteatohepatitis.WorldGastroenterologyOrganisationGlobalGuidelines.©WorldGastroenterologyOrganisation,2012二、进一步检查，诊断NAFLDDouglasLaBrecque(chair),etal.NonalcoholicFattyLiverDiseaseandNonalcoholicSteatohepatitis.WorldGastroenterologyOrganisationGlobalGuidelines.©WorldGastroenterologyOrganisation,2012中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组,非酒精性脂肪性肝病诊疗指南.胃肠病学.2010;15(11):676-80.有胰岛素抵抗、代谢综合征、糖尿病就诊的患者肝酶升高的患者常规检查和诊断性治疗仍未明确诊断者；进展性肝纤维化高危人群，但缺乏临床或影像学肝硬化证据；入选药物临床试验和诊断试验者；其他目的（如胆囊切除术、胃捆扎术）行腹腔镜检查者强烈要求了解肝病性质和预后者；肝酶检测肝脏超声影像学检查肝活检指征NAFLD诊断常用检查方法比较DouglasLaBrecque(chair),etal.NonalcoholicFattyLiverDiseaseandNonalcoholicSteatohepatitis.WorldGastroenterologyOrganisationGlobalGuidelines.©WorldGastroenterologyOrganisation,2012NAFLD肝活检•肝活检是证实诊断，并进行分期、排除其他肝病的金标准DouglasLaBrecque(chair),etal.NonalcoholicFattyLiverDiseaseandNonalcoholicSteatohepatitis.WorldGastroenterologyOrganisationGlobalGuidelines.©WorldGastroenterologyOrganisation,2012三、排除诊断•NAFLD/NASH是一个排除性诊断，需排除以下肝病：–病毒性肝炎(乙肝、丙肝、甲肝、戊肝）需注意：病毒性肝炎和NAFLD/NASH并存也非常常见–酒精性脂肪性肝炎–自身免疫性肝病–先天性慢性肝脏病:遗传性血色病、Wilson’s病、α-1抗胰蛋白酶缺陷、多囊卵巢综合征–药物性肝病DouglasLaBrecque(chair),etal.NonalcoholicFattyLiverDiseaseandNonalcoholicSteatohepatitis.WorldGastroenterologyOrganisationGlobalGuidelines.©WorldGastroenterologyOrganisation,2012NAFLD诊疗规范SOP诊断评估治疗·诊断方法·排除诊断·代谢紊乱风险评估·治疗·监测及随访NAFLD是代谢紊乱性疾病•NAFLD需要考虑多种易被忽视的并发症糖尿病多囊卵巢综合症高尿酸血症VitD缺乏阻塞性睡眠呼吸暂停腺瘤性息肉铁蛋白升高甲状腺功能减退胰腺脂肪变性心血管疾病TorresDM,WilliamsCD,HarrisonSA.Features,diagnosis,andtreatmentofnonalcoholicfattyliverdisease.ClinGastroenterolHepatol.2012;10(8):837-58.多种因素导致NAFLD增加CVD和T2DM风险AnsteeQM,TargherG,DayCP.ProgressionofNAFLDtodiabetesmellitus,cardiovasculardiseaseorcirrhosis.NatRevGastroenterolHepatol.2013;10(6):330-44.肝糖输出↑纤维蛋白原↑Ⅷ因子↑PAI-1↑甘油三酯↑小密LDL↑HDL↓CRP↑IL-6↑TNF↑胎球蛋白-A↑FGF-21↑RBP-4↑胰岛素抵抗↑胰岛素清除↓炎症因子↑胰岛素抵抗↑肿胀/发炎的脂肪组织游离脂肪酸↑炎症因子↑脂联素↓胰岛素抵抗↑NAFLD患者风险评估•NAFLD诊断一旦确定，应该对患者的代谢紊乱状况和心血管风险进行评估。NAFLD患者风险评估代谢紊乱风险常规测量体重指数、腰围、血压、血糖、血脂谱测定代谢综合征(MS)评估糖代谢异常评估心血管风险中华医学会内分泌学分会肝病与代谢学组(筹).中华医学会内分泌学分会“非酒精性脂肪性肝病与相关代