房室传导阻滞

房室传导阻滞房室传导阻滞：是临床上常见的一种心脏传导异常。表现为传导系统解剖或功能损害导致的心房冲动向心室传导的延迟或中断。分析P与QRS波的关系可以了解房室传导情况。房室传导阻滞可发生在不同水平：在房内的结间束（尤其是前结间束）传导延缓即可引起P-R间期延长；房室结和希氏束是最常发生传导阻滞的部位。若左、右束支或三支（右束支及左束支的前、后分支）同时出现传导阻滞，也归于房室传导阻滞。本图为双束支主干部阻滞，窦房结冲动通过交界区后再沿左右束支传导过程中受阻。心室兴奋只能依靠心室起搏点起搏，故当双束支主干部阻滞时，心电图表现为Ⅲ度房室传导阻滞伴室性逸搏心律。右束支左束支临床心电图分类：Ⅰ度房室传导阻滞1:1Ⅰ型脱漏1个P波Ⅱ型脱漏1个P波Ⅱ度房室传导阻滞2:1型脱漏1个P波高度脱漏2个以上的P波几乎完全性多数脱漏、偶有传导Ⅲ度房室传导阻滞P与R毫无关系……Ⅰ度房室传导阻滞：定义：PR间期延长，成人＞0.20秒老年人＞0.22秒PR间期虽未超过正常范围，但心率不变或较快时，PR间期较原先延长0.04秒本例心电图：为窦性心律,心率为72次/分，P-R间期长0.24秒。提示：Ⅰ度房室传导阻滞10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心电图：窦性心律，P-R间期恒定0.36秒，提示：Ⅰ度房室传导阻滞Ⅰ度房室传导阻滞：P-P规律出现，R-R匀齐，P-R间期延长，房室比值1:1Ⅱ度房室传导阻滞：定义：部分P波后有QRS波脱落类型：Ⅰ型Ⅱ型房室下传比例≥50%2:1型每次只有一个P波脱落高度房室下传比例＜50%几乎完全性肯定有≥2个P波连续脱落Ⅱ度Ⅰ型AVB文氏现象•PR间期逐渐延长，直至发生QRS脱漏•RR间期逐渐缩短•长的RR间期短于两个短RR间期之和•QRS波群时间、形态一般正常(除非合并室内传导异常)•房室传导比例一般2：1–比如3：2，4：3等通常以P波数与P波下传数的比例来表示房室阻滞的程度，例如4:3传导表示4个P波中有3个P波下传心室，而只有1个P波不能下传。Ⅱ度Ⅰ型AVBⅡ度Ⅰ型AVBII典型表现：PR间期逐渐延长，P波单一脱漏RR间期逐渐缩短QRS波群周期性脱落Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞•在QRS漏搏之前，PR间期恒定•RR间期无明显变化•长的RR间期为短RR间期的整数倍本例心电图：P-R间期恒定，P波单一脱漏。提示：II度II型房室传导阻滞10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心电图为II导联：P-P规则，房率83次/分，R-R均齐，室率40次/分，所有下传心室的P波其P-R间期均为0.20秒，房室比值2:1。提示：窦性心律2:1型房室传导阻滞房室比值2:12:1型房室传导阻滞凡连续出现2次或2次以上的QRS波群脱漏者，称高度房室传导阻滞，例如呈3:1、4:1传导的房室传导阻滞等。高度房室传导阻滞由于心房与心室分别由两个不同的起搏点激动，各保持自身的节律，心电图上表现为：P波与QRS波群毫无关系（P-R间期不固定），心房率快于心室率。如果偶尔出现P波下传心室者，称为几乎完全性房室传导阻滞。本例心电图选自Ⅱ导联，P波顺序出现，P-P间期0.94秒，房率64次/分，QRS时限0.08秒，R-R间期不等，室率平均42次/分，R2、R4、R5、R7在长间歇后出现，出现时间均为1.70秒，并与其前P波无关，提示为交界性逸搏。R3、R6QRS波群提前出现，P-R间期相等，为0.18秒，为窦性下传搏动（即心室夺获）。本图是在房室阻滞的条件下出现逸搏的数多于夺获的数，提示：几乎完全型房室传导阻滞。几乎完全型房室传导阻滞•房室分离是三度AVB的基本心电图表现•但房室分离≠三度AVB•房室分离按产生原因可分：•干扰性房室分离•干扰+阻滞→房室分离•三度AVB→房室分离Ⅲ度房室传导阻滞1．干扰性房室分离•是由于心室提早激动，使本能下传的P波因遇提早激动产生的生理不应期而不能下传。•心电图特点：房室分离，室率＞房率。2．干扰+阻滞性房室分离（1）室率＞房率符合干扰性房室分离，寻找阻滞的证据。T波结束后的P波仍不能下传心室（图1）。T波结束后下传的PR间期延长（图2）。房室分离前、后心电图有一度或二度AVB表现。图1室率房率，符合干扰性房室分离，但P3P4远离T波却不能下传，示并存阻滞图2A图示不完全房室分离，室率（77bpm）房率（60bpm），P3、P6在T波结束之后下传心室，PR间期延长（0.24s和0.28s）。B图示窦率加快时房室分离消失，出现一度房室阻滞，PR间期0.24s。（2）房率＞室率，注意识别干扰的可能：逸搏间期＜2倍PP间期（存在干扰的可能）房室分离前后有2：1AVB（病情无变化），为二度AVB并干扰（见图）图A示完全房室分离，房率（73bpm）室率(44bpm)，心室为室性逸搏心律,酷似三度AVB，但逸搏周期2PP间期。B图为同日描记示2：1AVB,证实A图为2:1AVB伴干扰致完全房室分离Ⅲ度房室传导阻滞典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm）QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律Ⅲ度房室传导阻滞典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm）QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律10mm/mV25mm/秒Ⅱ10mm/mV25mm/秒Ⅱ本图上下两条心电图录自于不同患者，图中表现为P波消失被一系列形态、大小、间隔均不相同的f所代替，f波的频率为300～500次/分，R-R间期绝对相等，心室率均为50次/分。上条心电图QRS波群形态正常，为交界性逸搏心律。下条心电图QRS波群宽大畸形，为室性逸搏心律。由于两条心电图R-R间期都绝对相等，说明发生完全性房室脱节，也同时伴有III度房室传导阻滞。提示：心房颤动III度房室传导阻滞