山东88医院外科围术期应用

外科围术期贫血现状与治疗经验分享泰安88医院高鑫教授主要内容EPO改善围术期贫血的临床经验分享围术期贫血治疗概述骨科择期手术患者的贫血状况Anesthesiology2010;113:482–95妇瘤贫血发生率位居前列中国肿瘤相关性贫血调查(CCAS)Groopman&Itri.JNCI1999;91:1616–340102030405060708090贫血病人比例(%)实体瘤化疗病人贫血发生率围术期病人的贫血原因总结术前贫血急性或慢性失血恶性肿瘤或慢性病本身引起的红细胞生成不足红细胞寿命缩短缺铁术后贫血未经治疗的失血事件肿瘤后化疗引起的骨髓抑制性贫血EPO反馈调节减弱红细胞生成必需的铁原料减少贫血的一般危害长期中重度贫血造成慢性心功能不全乏力、心悸、气促等症状降低生活质量围术期贫血危害——显著延长住院时间回顾性研究，收集了2003-2006年间7759例非心脏外科手术患者资料.围手术期贫血定义为：Hb12g/dl(女）；Hb13g/dl(男）BeattieWS.,etal.Anesthesiology,2009110(3):574-81围术期贫血危害—增加并发症风险美国NationalSurgicalQualityImprovementProgram(NSQIP)分析23,348围手术期贫血的病人结果：术前中-重度贫血病人风险比（OR）较高心肌梗塞1.83(95%CI1.05to3.19),中风2.19(95%CI1.63to2.94),进行性肾机能不全1.49(95%CI1.20to1.86)JAmCollSurg.2011Feb;212(2):187-94.围术期贫血危害——显著增加死亡率Anesthesiology2009,110:574-81---术前贫血患者—不贫血患者---术前贫血患者—不贫血患者铁剂术前自体捐血（PAD)急性等容量血液稀释（ANH）回收式自体输血（IAT)促红细胞生成素（rHuEPO）异体输血自体输血在国外广泛开展，而国内开展很少围术期贫血的治疗选择补铁口服铁剂生物利用度低无法快速改善围术期贫血口服铁剂的胃肠道不良反应严重对化疗所致骨髓抑制性贫血效果不明显围术期贫血以缺铁性贫血为主,补铁针对性强口服铁剂服用方便优势劣势可快速改善生命体征适合在紧急状况下应用异体输血需严格掌握输血适应症血源紧张存在病毒感染风险术中输血增加并发症风险输血因为产生免疫抑制导致肿瘤预后不良异体输血优点缺点主要内容EPO改善围术期贫血的临床经验分享围术期贫血治疗概述BeutlerE.In:WilliamsHematology.6thed.2000:355-368.5DaysEPO是红细胞生成过程必需的细胞因子StemcellsHemoglobinsynthesisProgenitorcells(BFU-E,CFU-E)ReticulocytesRedbloodcellsCFU-E：红细胞系集落形成单位；BFU-E：红系爆式集落形成单位EPO治疗贫血的优缺点优势-显著减少输血需求-治疗符合正常生理，持续平稳地提高Hb值-耐受性良好-较输血更方便，可门诊使用-适合治疗中重度贫血不足-有约1/3的病人对EPO无效-按说明书用药剂量提高Hb慢，需2-4周GynecolObstetInvest2002;54:1–5EPO,10000U,qd,X8；同时补铁测Hb术后第1天出院日PreoperativeAdministrationofrHuEPOinPatientsUndergoingGynecologicSurgery择期行经腹子宫切除或经阴道子宫切除术患者120例11≤Hb12g/dl,n=2410≤Hb11g/dl,n=176≤Hb10g/dl,n=19Hb12g/dl,n=60EPO,10000U,qd,X12；同时补铁EPO,10000U,qd,X16；同时补铁不接受EPO，作为对照组测Hb测Hb决定手术之日术前第5天完成各组EPO治疗手术日测HbEPO＋铁剂显著改善围手术期贫血GynecolObstetInvest2002;54:1–5Fig.Hbconcentrationinthefourgroupsofpatientsatdifferenttimesinrelationtosurgery.*p0.01(ANOVA);p0.05(Student-Newman-Keulstest)versusbaseline(control)Hblevels.C=baselineHb;r-HuEPO=HbafterEPOtherapy;PD+1=Hbatpostoperativeday1;D=HbatdischargeEPO改善贫血的量效关系明显GynecolObstetInvest2002;54:1–5EPO治疗方案入组时Hb（g/dl）手术日术前Hb（g/dl）Hb增幅GroupIII10000U，qdX166≤Hb1012.01±1.4841.12%GroupII10000U，qdX1210≤Hb1113.2±0.4724.76%GroupI10000U，qdX811≤Hb1213.69±0.6919.87%注：因groupIV没有接受EPO治疗，所以没有检测手术日术前Hb，有基线数据EPO,10000U,qd,X8；同时补铁补叶酸术后第3天出院日Bloodsavingprotocolinelectivetotalkneearthroplasty（TKA）择期行骨科TKA术患者119例GroupA（n=61）不接受EPO，作为对照组术前第5天手术日GroupB（n=58）Hb≤13g/dlTheAmericanJofSurg187(2004)261–267每天1万，8天8万GroupA:EPO10000U,qdGroupB:不采用EPOEPO可显著减少围术期输血需求Fig.1.Only5groupApatientsdidreceiveallogeneicblood(7unitsintotal),while50groupBpatientsweretransfusedwith111units.Thereductionintransfusionratewas94%.TheAmericanJofSurg187(2004)261–267EPO,20000U,qd,X14；同时静脉补铁100mg,qd术后7天PerioperativeEPOinPatientsWithGastrointestinalTractCancer胃肠道恶性肿瘤手术患者63例GroupA（n=31）术前7天手术日GroupB（n=32）8.5≤Hb≤13g/dl每天2万安慰剂；同时静脉补铁100mg,qdANNALSOFSURGERY237（3）：417–421EPO加速造血，令红细胞生成更迅速Figure2.Reticulocyte(%)levelsinpatientsreceivingerythropoietinandplaceboregimens.Day0:Dayofoperationforcancerofthegastrointestinaltract.ANNALSOFSURGERY237（3）：417–421益比奥在围术期的用法推荐适用人群：术前若Hb130g/L或预计手术失血量300ml者推荐用法：•8天8万：每天1万。从术前5天开始，连用8天，直至患者出院[1][2]•7天14万：住院期间每天2万，更适用于术前就有贫血者[3]。•择期手术者也可在门诊预防性使用EPO，40000IU/次/周益比奥使用注意事项：•用药期间每周随访血压、Hb和Hct；•必要时考虑应用抗凝药物；•肿瘤和外科应酌情补铁，Vb12和叶酸等造血原料；•协同补铁方法：蔗糖铁，200mg,，稀释于100mlNS，iv，qod。[1]QvistNetal.WorldJSurg199923:30-5[2]TheAmericanJournalofSurgery2004187:261-267[3]ANNALSOFSURGERY237（3）：417–421Hb升的过快（2周内升幅≥1g/dl）周剂量下调至75%靶目标值在11-12g/dl；Hb12g/dl以上，应停止治疗并随访，待Hb再次低于10g/dl，重新开始治疗益比奥在肿瘤内科的用法推荐1.1适用对象:Hb10g/dL的肿瘤化疗相关性贫血患者1.2说明书用法:1.3变通用法：10天12万：前2天，每天2万，随后每天1万直至出院1，2，3。2.1适用对象:Hb10g/dL，血清EPO500mU/ml的MDS患者2.2常规用法：3-4万/周2.3疗效更好的推荐用法：益比奥，6－8万/周[4，5，6]：10000U，qd或20000U，tiw或40000U，biw2.4剂量调整原则：•靶目标值在12g/dl；•至少持续应用8周；•8周内Hb升幅≥1.5g/dl者，减量至最小耐受剂量维持治疗，不停药；8周内Hb升幅1.5g/dl者，加用G-CSF1-2微克/kg，1-3x/周，皮下注射，再连续应用8周。益比奥在骨髓增生异常综合征的用法推荐益比奥是亚洲高品质的促红素•Table1.rHuEPOSampleListfromAsiaBiochemicalAssessmentofErythropoietinProductsFromAsiaVersusUSEpoetinalfaManufacturedbyAmgen该文对一系列α促红素进行了质量指标上的比较，其中包括益比奥。三生益比奥该第三方研究表明，益比奥是亚洲品质最好、最接近安进公司怡泼津质检标准的促红素等电聚焦电泳（IEF）显示，益比奥和安进的怡泼津具有完全一致的糖基亚型；SDS-PAGE和免疫印迹显示，益比奥和安进的怡泼津都不含多余的聚合体杂质；9G8A抗体测定法显示，益比奥和安进的怡泼津的蛋白变性程度一致；而其他亚洲产品则在在一项或多项质控指标上与怡泼津有一定差别。益比奥是亚洲高品质的促红素益比奥2011年9月获得质量标准升标益比奥是唯一按欧盟标准提升质量标准的国产促红素益比奥是连年销量第一的促红素品牌IMS2009谢谢聆听！珍爱生命关注生存创造生活