第二章+酸碱代谢失调1

外科护理学主讲教师：张丽平时间：2009、07第一章绪论外科护理学发展简史医学科学发展古代外科学：诊治伤病西方外科学：医学发展新领域、新技术外科护理学的范畴感染、损伤、肿瘤、内分泌、器官移植、寄生虫、其它按不同表标准分类学习外科护理学的指导思想树立正确和稳固的职业思想以现代观为指导注重理论与实践的结合外科护士应具备的素质高度责任心“三基”扎实不断更新知识身心健康第二章水、电解质、酸碱代谢失衡病人的护理第一节：概述（体液平衡的调节）第二节：水和钠的代谢紊乱第三节：钾代谢异常第四节：钙、镁和磷代谢异常第五节：酸碱平衡失调教学目标1、掌握①体液失衡病人的护理；②水钠代谢紊乱的类型、临床表现和处理原则；③钾和钙代谢异常的类型、临床表现和处理原则；④酸碱平衡失调的类型、临床表现和处理原则。2、熟悉①正常体液的组成、分布和调节；②镁和磷代谢异常的类型、临床表现和处理原则。3、了解人体对水和钠代谢紊乱、钾代谢异常、酸碱平衡失调的调节机制。第一节概述（一）体液组成及分布年龄性别体液量细胞内液细胞外液婴儿男60%40%20%70%~80%女50%35%20%细胞内液：骨骼、肌肉血浆细胞外液功能性细胞外液组织液非功能性细胞外液：胸腔液；关节液；消化液等体液的组成水阳离子：Na+（外）K+（内）电解质阴离子：CL－、HCO3—、蛋白质（外）HPO42－和蛋白质（内）组织液1、能迅速和其它部位体液相交换从而维持体液平衡的液体。2、不和其它部位的体液明显交换但因易引起体液失调，往往分布在相对封闭的腔隙中。如脑脊液；腹腔积液、消化液等。功能性细胞外液非功能性细胞外液二、体液平衡及调节体液的平衡成人日需量给入途径排出途径水的平衡2000~2500ml饮水、内生水肾、肺、皮肤Na+的平衡6~10g饮食肾k+的平衡3~4g饮食肾钠钾的调节主要是肾对钠钾的调节肾对血Na+的调节：过高多排、过低少排、无摄不排肾对血k+的调节：过高多排、过低正排、无摄也排因此，低钾血症更常见体液容量及渗透压的调节过程渗透压的改变下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素口渴；肾吸水的改变血容量的改变肾素-醛固酮肾吸钠和水的改变注意事项：体内大量失液但渗透压降低时以恢复血容量为主三、酸碱平衡及调节PH：7.35-7.45调节:缓冲系统-缓冲对:HCO3-/H2CO3肺:呼出水和CO2肾:排酸保碱注意：抽取动脉血进行血气分析得到酸碱值第二节水和钠的代谢紊乱Isotonicdehydration-等渗性缺水Hypotonicdehydration-低渗性缺水Hypertonicdehydration-高渗性缺水Waterintoxication-水中毒等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水水、钠失衡等渗性缺水（急性缺水）低渗性缺水（慢性缺水）高渗性缺水（原发性缺水）水中毒（稀释性低钠）特点水钠成比例丧失血清钠135-150渗透压290-310失钠大于失水血清钠135渗透压290失水大于失钠血清钠150渗透压310入出量渗透压290循环血量↑病因消化液急性丧失体液丧失于第3间隙消化液持续丧失创面慢性渗液排钠过多钠补充不足水摄入不足水分丧失过多(出汗)肾衰竭ADH分泌过多补充水过多病理生理血容量↓，肾素-血管紧张素-醛固酮↑，水钠重吸收↑，血容量恢复。代偿性尿↑；循环血量↓↓，肾素-血管紧张素-醛固酮↑，水钠重吸收↑；细胞外液向细胞内液转移。口渴中枢↑，饮水；ADH↑，水重吸收↑，尿量↓；细胞内液向细胞外液转移。稀释性低钠，渗透压↓；细胞外液向细胞内液转移；细胞外液↑，醛固酮↓，水钠重吸收↓。等渗性缺水（急性缺水）低渗性缺水（慢性缺水）高渗性缺水（原发性缺水）水中毒（稀释性低钠）临床表现口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性↓;尿少，但无口渴；容量不足表现或休克表现。疲乏、无力、头晕，无口渴；尿少、尿钠减少或无；容量不足或休克表现；神经精神症状。口渴、眼窝凹陷、皮肤弹性↓;尿少、尿比重↑;神经、精神症状。神经、精神症状。（急性）体重增加、无力、呕吐、嗜睡、流涎等，无水肿。（慢性）实验室检查RBC、HB、HCT↑↑血Na+、CL-无变化尿比重↑RBC、HB、HCT↑尿Na+、CL-↓尿比重↓血清钠135RBC、HB、HCT↑尿比重↑血清钠150RBC、HB、HCT↓水、钠失衡病理生理：细胞外液减少为主、血容量减少—周围循环衰竭病理生理：细胞内液减少，细胞外液轻度减少等渗性缺水(急性缺水)低渗性缺水(慢性缺水)高渗性缺水(原发性缺水)水中毒(稀释性低钠)治疗原则消除病因补充等渗液体生理盐水乳酸钠林格氏液复方氯化钠补充高渗盐液先补血容量后补渗透压补充低渗盐液5%葡萄糖0.45%NS监测Na+限制水补充高渗盐水利尿水、钠失衡等渗性缺水血Na+=135～150mmol/L病因：急、早、外科病人最常见的体液急性丢失—消化液急性丢失；第三间隙↑临床表现：缺水到血容量不足表现治疗原则：需要什么补什么补等渗盐溶液一般为生理盐水或平衡盐血容量的↓肾素-醛固酮↑肾吸钠和水的↑临床表现缺水表现：口唇干燥;皮肤弹性↓;眼窝凹陷;尿量↓;比重↑(5%G)不口渴不口渴血容量不足表现：还有P↑;BP不稳;肢端温↓(=5%G)常用液体的成分与用途渗透压溶液名称用途等渗盐0.9%氯化钠(生理盐水)补充水分及钠盐5%葡萄糖等渗盐水补充水分、热量、钠盐林格氏液(复方氯化钠)补充水及电解质（钠、钾、钙）1.5%NaHCO3纠正代酸乳酸钠林格溶液、碳酸氢钠等渗盐水平衡盐，扩容血浆扩容需什么，补什么平衡盐乳酸钠林格式液碳酸氢钠生理盐水为什么用平衡盐代替生理盐水在纠正脱水时更合理？答:以免发生高氯性酸中毒低渗性缺水血Na+135mmol/L病因：体液慢性丢失—慢性肠瘘;创面慢性渗液肾排钠↑—排钠利尿剂（氯噻酮）摄钠↓—等渗性缺水后补水多于补钠临床表现：缺钠+血容量不足表现治疗原则：需要什么补什么轻中度补5%葡萄糖盐溶液重度补高渗钠盐（3-5%的钠盐缺钠程度临床表现血清钠值（mmol/L）备注轻度缺钠中度缺钠重度缺钠疲乏、头晕、尿量正或多、尿比重低、尿钠及氯含量下降（低渗尿）皮肤弹性减退、眼球凹陷，尿量减少但比重仍低，表情淡漠，血压不稳或↓，脉压差小少尿，并有休克，或NS严重抑制等130120110神经-肌肉应激性∝Na.K/H.Ca以抑制为主高渗性缺水血Na+＞150mmol/L病因：摄水↓—高渗液体的给入排水↑—出汗↓;烧伤暴露疗法;糖尿病临床表现:缺水+高钠表现治疗原则:需要什么补什么补5%葡萄糖溶液或0.45%低渗钠液去除病因和诱因准确实施液体治疗定量：已丧失量+继续丧失量+生理需要量水、钠失衡护理-护理措施例：52kg病人，生理需要量为：10*100+10*50+32*20=2140ml轻度脱水2-4%中度脱水4-6%重度脱水6%大小便、汗液、皮肤蒸发、呼吸道失水、呕吐、引流、渗液、体腔内积液等。第1个10kgx100第2个10kgx50其余kgX20定性：根据脱水性质决定补充液体的种类。定时：决定补液的速度和时间。水、钠失衡护理-护理措施取决于脱水的量、速度和病人心肺等。先快后慢。Question?盛夏，你已经在室外玩了两个半小时蓝球之后，感到很口渴,是否应该喝大量开水,为什么？病人，女，50公斤，因肠梗阻频繁呕吐1天入院。体格检查：T39℃，P134次/分，R20次/分，BP：95/65mmHg，病人疲乏无力，皮肤弹性差，眼眶凹陷，唇干。实验室检查:Na+140mmol/L,K+3.2mmol/L。入院后停留胃管，当天引流胃液500ml。（1）该病人的诊断?（2）如何补液体？第三节钾代谢异常【钾的生理功能】参与细胞代谢和骨盐的形成维持细胞外液的渗透压影响酸碱平衡构建膜的静息电位和调节神经肌肉应激性机体钾分布图90%8%2%ICF（140－160mmo1／L）ECF（4.2mmol/L）BoneK+机体每日需钾3-4g细胞内液[K+]140－160mmo1／LK+细胞内外移动的泵一漏机制（Pump－leakmechanism）细胞外液[K+]4.2mmol/LK+K+K+通道（漏）Na+Na+K+K+Na+-K+泵钾的跨细胞转移调节高钾血症与低钾血症高钾血症低钾血症依据血清钾5.5mmol/L血清钾3.5mmol/L病因补入过多;排出↓;细胞外转移；分解↑入量↓;丧失↑;细胞内转移临床表现神智淡漠\感觉异常\四肢软瘫\微循环障碍表现\心律失常肌无力;腹胀\肠麻痹;心律失常;低钾性碱中毒.辅助检查T波高尖\QT延长\QRS波增宽\PR延长T波低平,倒置\ST降低\QT延长\出现U波处理原则去除病因;对抗心律失常;降低血清钾.补钾钾代谢异常的护理护理评估:既往病史\生活史\药物史现病史护理体检和辅助检查护理诊断:活动无耐力受伤的危险潜在并发症饮食护理病情观察+血清K+监测补钾注意事项安全护理健康教育钾代谢异常的护理措施优先口服静脉滴入，浓度＜0.3%总量60-80mmol/d见尿补钾选择粗大血管低钾补钾最安全的途径是口服补钾，最常用的口服药是10%KCl。如患者无法口服，应考虑静脉补钾。㈠静脉补钾的原则：1.尿量正常（见尿补钾）一般以尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾。2.浓度不高补液中钾浓度不宜超过40mmol/L，即静脉滴注的液体中，钾盐浓度不可超过0.3%。例如：5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化钾溶液多少毫升？假设最多只能加入10%氯化钾溶Xml，X×10%/1000=0.3%，计算得出X=30ml，所以5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化钾溶液30ml。3.滴速勿快一般限制速度在0.75—1.5g/h，即补钾速度一般不宜超过20mmol/h或60滴/分钟。4.总量限制补钾量应限制在每天60—80mmol（以每克氯化钾相等于13.4mmol钾计算，约需补充氯化钾3—6克/天）。对一般性缺钾病人（临床症状较轻，血钾常在3—3.5mmol/L），每日补氯化钾总量4g；严重缺钾者（血钾多在3mmol/L以下），每日补氯化钾总量不宜超过6g。5.禁止推注可引起血钾浓度突然升高，导致心跳骤停。高钾㈠降低血清钾浓度1.禁钾立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。2.转钾（使钾离子暂时转入细胞内）⑴静脉输注5%碳酸氢钠溶液促进Na+—K+交换。⑵25%葡萄糖100—200ml，每3—4克糖加入1u胰岛素静脉滴注。⑶肾功能不全，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰岛素30u，24小时静脉持续滴注，每分钟6滴。3.排钾⑴应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，每克可吸附1mmol钾；也可口服山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米（速尿）静脉推注排钾。⑵腹膜透析或血液透析。㈡对抗心律失常可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临床上常用的是10%葡萄糖酸钙静脉注射。㈢恢复正常的胃肠功能㈣解除病人疼痛综上所述，纠正高钾血症的主要原则为禁钾、抗钾、转钾和排钾。病人XX，男性，54岁，体重50kg，急性腹痛、腹泻2小时入院，入院前共解水样便10次共计约2500毫升。入院时神智清楚，乏力，HR120次/分，BP92/64mmHg。实验室检查：K+2.9mmol/LNa+142mmol/L.请问:病人为何种性质脱水?病人补液量为多少?请安排以下补液计划?NS1500ml平衡液1500ml5%GNS2000ml10%KCL100mlVitC3.0g第五节酸碱平衡失调适宜的酸碱度维持内环境稳定维持正常代谢和生理功能机体对酸碱平衡有调节代偿能力酸碱平衡的调节HCO3-+H+=H2CO3=H2O+CO2Hb/HHb或HbO2/HHbO2Pr-+H+=HPrHPO42-+H+=H2PO4-主要缓冲系