搜索
第六十章手外伤及断肢（指）再植手外伤•应用解剖：•休息位：手处于自然静止状态的姿势，腕关节背伸10--15度，轻度尺偏，掌指关节及指间关节半屈曲。•功能位：手可以发挥最大功能的位置。腕关节背伸20--25度，轻度尺偏，拇指对掌，掌指关节和指间关节微屈。休息位中指屈肌腱断裂损伤原因•刺伤：如钉，针等，特点是口小，损伤深，易造成深部感染。•切割伤：刀，玻璃等。常造成神经，血管，肌腱的损伤。•钝器伤：打伤，砸伤等。可致骨折及皮肤，血管，神经等组织严重损伤。•挤压伤：门窗，车轮，机器等，可致血肿，骨折，皮肤撕脱伤等。•火器伤：鞭炮，雷管等。可致大面积软组织损伤及多发粉碎性骨折，污染重，易感染。•咬伤：动物或人，污染重，易感染。检查与诊断•皮肤损伤的检查：•创口的部位，大小，损伤性质，皮肤缺损情况。•神经，肌腱，骨和关节损伤情况。•皮肤活力的判断：颜色，温度，毛细血管回流试验、皮缘渗血情况。•肌腱损伤的检查：休息位发生变化，可出现畸形•手伸肌腱断裂：相应手指不能伸•手屈肌腱断裂：相应手指不能屈食指及中指深浅屈肌腱断裂检查指深屈肌检查指浅屈肌检查拇长屈肌食指伸肌腱断裂•神经损伤的检查：•正中神经----拇指对掌功能障碍感觉障碍位于桡侧三个半手指掌侧•尺神经----爪形手，掌短肌反射消失，Froment征（+），骨间肌萎缩。尺侧一个半手指感觉障碍。•桡神经----腕部以下无运动支，故仅有感觉障碍，虎口区感觉障碍。•三条神经的感觉障碍平面，（见图）Froment征（+）•血管损伤的检查：因掌浅弓和掌深弓相互沟通，故尺，桡动脉单独损伤不会引起血运障碍。Allen试验可检查尺，桡动脉通畅情况。•骨关节损伤的检查：局部肿痛，功能障碍----可疑骨折。伤指短缩，旋转，成角，侧偏及异常活动----骨折。•X—线可确诊。现场急救•目的：止血，减少伤口污染，防止加重组织损伤。•伤口包扎：用无菌敷料或干净的布类包扎伤口，以减少污染。•止血：一般局部加压包扎即可。如效果不好，可采用止血带止血。•局部制动：采用木版，纸板等固定。以减轻痛苦及防止进一步加重组织损伤。•转运：如损伤较重，尽量使病人平卧，且伤肢放在高于心脏位置。以减少出血。治疗原则•早期彻底清创：清除异物，污染和失去活力的组织。时间越早越好，应在6--8小时内从浅到深按顺序进行。•组织修复：争取一期修复。骨折要立即复位固定。影响血运的血管要立即修复。肌腱，神经若损伤时间长，污染重可二期修复。•早期闭合伤口：一般伤口直接缝合，垂直跨越关节，平行指蹼，与皮纹垂直者----“Z”成形术。•皮肤缺损但无重要组织裸露----游离植皮。•皮肤缺损有重要组织裸露----带蒂皮瓣。•时间长，感染可能性大的伤口----3—5天后延期缝合或植皮。•正确的术后处理：一般为功能位石膏固定。神经，肌腱，血管修复后应以修复的组织无张力为原则行石膏固定。•包扎时用纱布将手指分开，指尖外露，•固定时间：血管----2周，肌腱----3--4周，神经----4--6周，骨折----4--6周，脱位----3周。抬高患肢，防止肿胀。•肌注TAT,•合理使用抗菌素。•术后14天拆线。带蒂皮瓣3周断蒂。•拆除固定后进行功能锻炼。•需二期修复的深部组织，1----3个月进行。骨折与脱位早期复位固定（克氏针，螺丝钉，钢板------）肌腱损伤•修复时机：•一期缝合：如情况允许，均应一期缝合。•二期缝合：如肌腱缺损，伤口污染严重，可二期缝合。•缝合方法：•Kessler缝合法。（目前常用方法）•Bunnell缝合法。（影响血运，不常用）•双“十”字缝合法，•固定：固定于肌腱无张力位3--4周，•近年来认为早期有控制地活动可防止肌腱粘连，但应在医生的指导下进行，以防止缝合处断裂。神经损伤•修复时机：•切割伤一般伤口较干净，段端较齐应早期修复。•火器伤因早期不易确定损伤范围，宜行二期手术。•修复方法：•神经外膜缝合。•神经束膜缝合。神经外膜缝合法神经束膜缝合法断肢（指）再植•完全断肢----没有任何组织相连或有残存组织相连，但在清创时需切除•不完全断肢----肢体主要血管断裂合并骨折脱位，软组织相连少于1/4，皮肤相连少于1/8。不修复血管肢体将发生坏死.断肢的急救•包括止血，包扎，保存患肢，迅速转送•完全断肢近端处理同手外伤，•不完全断肢应将肢体固定（夹板、支具）•离断的肢体包扎后同患者一同送往医院•需长时间才能到达医院时----断肢需采用干燥冷藏法保存（包扎后入塑料袋，置入加盖容器中，外周加冰块）离断肢体处理•到达医院后，无菌辅料包扎，放在无菌盘上，置入4°冰箱内•多指离断时应做标记•不能将断肢放入冰箱冷冻室内断肢再植适应征•全身情况良好•肢体条件应该断面整齐，污染较轻，血管，神经，肌腱挫伤较轻•再植时限：与断肢平面有关，越早越好。一般断肢为6----8小时，断指12----24小时•离断平面：高位效果相对较差，越远端的断指效果越好•年龄：青年人要求较高，应尽量设法再植。老年人多合并有其他器质性疾病，是否再植应慎重•多肢体离断时：应先再植损伤较轻的肢体，多手指离断时，应先再植拇指，并按其重要性依次再植再植禁忌证•患有慢性疾病，不能耐受长时间手术或有出血倾向者•软组织损伤严重，血管，神经，肌腱高位撕脱者•断肢被消毒液长时间浸泡者•高温季节，离断时间长，断指（肢）未经冷藏者•精神病患者，不要求再植者手术原则•彻底清创：分2组对肢体的远，近端同时进行。寻找和修复血管，神经，肌腱，肢体血循环建立后，需再次对无血供的组织进行彻底清创•修复重建骨支架：应缩短骨骼，使血管，神经在无张力下缝合，皮肤能够覆盖。可采用克氏针，螺钉，髓内钉，钢板等•缝合肌腱：先缝肌腱再吻合血管，不必将所有离断的肌腱均缝合，前臂远端可缝合拇长屈肌，指深屈肌，屈腕肌，拇长伸肌，拇长展肌，指总伸肌，伸腕肌。断指时----指深屈肌，伸指肌腱•重建血循环：无张力下缝合动，静脉比例1：2先吻合静脉再吻合动脉缝合神经：争取无张力下一期缝合有缺损应行神经移植•闭合伤口：伤口应完全闭合Z成形术如有缺损需植皮•包扎：指间分开，指尖外露手，腕功能位石膏固定术后处理•一般护理：室温20----25℃，60W照灯，距离30----40cm,抬高患肢，•密切观察全身反应：有无中毒反应（体温，血压，脉搏，尿色，尿量等）如情况不好，危及病人生命时----截肢•定时观察肢体血运：术后48小时易出现血管危象，应1----2小时观察1次（内容：颜色，皮温，毛细血管回流试验，指腹张力，指端侧方切开出血情况）血管危象一旦出现应打开敷料，解除压迫麻醉，扩张血管，防止痉挛应用解痉药物（罂粟碱，654-2等）高压氧治疗如未见好转----手术探查，去除血栓•防止血管痉挛，预防血栓形成：保温，止痛，禁烟，应用抗凝解痉药（速避凝，低右，654-2等）•抗生素预防感染：广谱，或根据培养结果选择•功能锻炼：肢体成活，骨折愈合后进行可配合理疗