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损伤龙华医院胸外科寿伟臻损伤是指机体受到外界各种制伤因素(暴力或刺激等因素)后,发生的组织破坏和功能障碍。一病因无论在平时还是战时都是很常见，引起损伤的原因虽然很多，但通常有：（1）机械因素——如锐器切割，钝器打击，挤压，火器伤等。（2）物理因素——如高温，冷冻，电流，放射线，冲击波等。近年发现声波对神经元有损伤（3）化学因素——如强酸，强碱，毒气等。（4）生物因素——如细菌，毒蛇，昆虫咬螯等。复合性损伤多发性损伤二分类：（1）按受伤部位分类，如颅脑损伤，肢体损失，胸部损伤等。（2）按皮肤或粘膜表面有无伤口，分为闭合性或开放性损伤两大类。闭合性：指损伤后皮肤保持完整,大多为钝性物体伤（心肌，肺，肾，脑，肌肉等）开放性：指皮肤发生破损,多为锐利物体伤刺伤，刀伤，枪伤，撕脱伤(3)按引起伤的病因分机械,物理,化学,生物(后两者少见)(4)按伤情程度（1）第一级或轻度损伤，指一般轻微的扭伤，小的撕裂伤等。组织损害轻微，引起反应微小而短暂，一般均能自行修复。（2）第二级或中度损伤，如四肢骨折，广泛软组织损伤，由于损伤广泛组织，机体反应也随之加重，需及时治疗，才能恢复。若处理不当，病情会恶化。（3）第三级或重度损伤，这是指极为广泛或多处组织的损伤，多伴有重要器官的损害。这种损伤必须经过积极、正确的处理，才能得到恢复。但有时还难以复原。a有活动性大出血者b合并有休克的损伤c颅脑损伤伴有昏迷或有颅内压增高者d胸腹部内脏损伤e有呼吸道阻塞或呼吸功能障碍的损伤f合并急性肾功能不全的损伤g断肢、指等丧失肢体功能的损伤合并有特殊致伤因素的损伤，如放射伤，大面积烧伤，毒气伤等。闭合性损伤又可分为：挫伤、扭伤、挤压伤、冲击伤等。开放性损伤又可分为：擦伤、刺伤、切割伤、撕裂伤、火器伤等。(复合性损伤/多发性损伤）三病理：各种致伤因素作用于人体后，可直接损害组织，也可通过局部血液循环，神经障碍，间接地造成损害。各种组织和器官受损伤后，可发生一系列病理生理反应，包括局部和全身两方面的反应。（损伤后机体本质上是对致伤因子产生防御性反应，以修复受伤的组织和维持内环境的平衡和稳定，但同时又可发生一些不利于人体的改变）局部反应：局部病理改变有：损伤性炎症、变性、坏死和坏疽。（1）炎症:表现为损伤局部组织有充血---毛细血管通透性增高—水分,电解质,血细胞及血浆蛋白自血管内渗出到细胞间或组织间隙，同时中性粒细胞从血管溢出,进入损伤组织间隙,帮助组织修复.其结果使局部产生红、肿、热、痛。但是如果炎症反应强烈或广泛时,可引起局部组织张力过高而发生血循环障碍.（2）变性:是组织细胞因代谢障碍而产生功能和形态上的变异。随着致伤因素的消除，可恢复正常。（3)坏死是指细胞、组织的死亡，可直接发生于严重损伤后，也可因局部血液循环障碍所致，是不可恢复的。(4)坏疽是指较大面积的血运受阻，致使大块组织死亡，并且伴有不同程度的感染。全身性反应（1）心血管：损伤后→交感神经兴奋→肾上腺髓质释放肾上腺素，去钾肾上腺素增加→↗心率加快，心肌收缩增加，心排量增加↘使皮肤，肾，胃肠血管收缩（维持血压，保证心脑血供）目的：保证心，脑，肾等重要脏器血供（2）肾：儿茶酚胺等↑→A↗下丘脑——垂体系统释放抗利尿激素↑→使肾小管回收增加→尿量↓B↘醛固酮释放↑→使肾脏保钠排钾→尿量↓但尿量减少过多,严重时可引起急性肾功能衰竭。(3)肺：a儿茶酚胺等血管活性物质释放↑→肺动脉压↑↓肺泡与毛细血管间的通透膜水肿↓血管壁通透性↑↓弥散功能障碍↓通气血流比例失调↓动脉血Po2↓↓呼吸加深加快(过度通气）↓低碳酸血症↓呼吸性碱中毒b胸部损伤直接造成呼吸障碍、肺损伤等→换气功能↓→Co2潴留→高碳酸血症。c在肺循环中，来自伤处的微血栓、感染性栓子、脂肪小球等微栓物质及其分解产物→可引起肺的血管反应和间质水肿，肺泡表面活性物质↓，动静脉分流→Pao2↓。临床上表现为急性呼吸窘迫综合症（ARDS）。(4)脑：由于脑血管平滑肌较少，对儿茶酚胺的影响较小。脑的自动调节能力受到Co2和酸碱值的控制。A当Pco2↑---脑血管扩张--血流↑B低碳酸血症或碱中毒时→引起脑血管收缩→使脑灌注量↓→引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷。(5)胃肠和肝：严重损伤后，胃肠功能受到抑制.损伤后↓消化道血管收缩↗A胃肠粘膜可发生糜烂，出现应激性溃疡↘B肝的血管对儿茶酚胺也很敏感。在损伤和休克早期，肝动脉血流↓，肝窦状血管和肝中心静脉扩张→肝血流减慢，肝细胞损害。四四临床表现由于损伤轻重程度不同，其临床表现也尽不同。1．局部表现（1）疼痛——其程度与损伤的范围和轻重有关。伤后2,3天后缓解（2）肿胀及淤斑——局部出血或炎性渗出引起肿胀，皮下组织出血时出现瘀斑。（3）功能障碍——因疼痛限制运动和组织结构遭受破坏所致。如骨折或脱位的肢体不能正常运动，脑外伤后发生意识障碍等。（4）组织损伤——开放性损伤可有伤口或创面，伤口内可有出血或血块或异物等闭合性损伤，如内脏损伤（脾，肝破裂）。此时血液流到体腔或组织间隙,叫内出血(所以不能单凭伤口出血程度来判断出血量。2．全身表现（1）体温升高:a吸收热——局部出血或组织坏死分解的产物被吸收所致,一般在38度左右.b继发感染c中枢性高热——脑外伤所致（2）休克:由于组织严重损伤，大量失血，失液所致，表现面色苍白，四肢湿冷，脉细，血压↓，脉压缩小等。（3）尿量减少:－系列因素→肾血流量↓所致。（4）脏器功能不全:急性呼吸窘迫综合症应激性消化道溃疡多脏器功能衰竭五诊断：1．详细询问病史。2．全面系统的体检。3．辅助检查：X线，B超，CT，MRI，诊断性穿刺。4严密观察病情变化(动态观察血压,心率,呼吸变化)六治疗1．治疗原则（1）维持生命安全——先抢救危及生命的重伤（2）争取时间，分别急救——争取就地急救处理，并做好后送或手术准备（3）严密观察伤情，及时调整治疗措施早诊断，早治疗（4）重视预防损伤并发症——开放性损伤注射破伤风（5）尽可能修复并保全损伤组织与器管解剖形态上的完整性，同时应重视其生理功能的恢复。如骨折的复位等。2．急救措施（1）开放性伤口→闭合性（2）张力性伤口→减压（3）止血：外部出血采用止血带或加压包扎临时止血，内脏出血要手术处理（4）骨折：骨折固定(5)休克：抗休克——控制出血，紧急输液。(6)昏迷病人：要保持呼吸道通畅,(7)心脏骤停者：给予心脏按摩，心肺复苏.3．全身治疗——注意维持正常的循环和呼吸功能，维持体液和能量代谢防治并发症。4．局部治疗闭合性损伤，包括固定，手术探查。开放性损伤，伤口处理清洁伤口，未受细菌感染的伤口,一般愈合好污染伤口——染有细菌,但未感染,------清创术感染伤口——有细菌感染的伤口----换药，扩大引流术5中医治疗外治法中药外敷,针灸,推拿内治法跌打丸,云南白药,七损伤的愈合损伤的愈合是一系列比较复杂的组织学，生理学和生物化学等的动态过程，主要有上皮细胞的再生，胶原合成和纤维结缔组织的形成。愈合过程，大致分成三个阶段：一结缔组织修复⑴渗出期（炎症期）:损伤初期，由于组胺等生物活性物质的作用→血管通透性↑，血流量↑→大量水，电解质，血浆蛋白，抗体，补体等渗入组织间隙，伤口内充满了血液、淋巴液和白细胞凝固后，形成纤维蛋白网，将创缘粘合。⑵增殖期:渗出期开始不久，伤口组织中的间质细胞开始分化成纤维细胞，成纤维细胞合成胶原纤维。⑶疤痕形成期:胶原纤维逐步增多、变粗，排列致密，形成疤痕。二伤口收缩开放性损伤后3或4天,伤口全层组织开始向伤口中心移动,直到伤口缩小为止,伤口的最大收缩方向与伤口长轴垂直(伤口的收缩可以伤口的面积,缩短愈合的时间)三上皮生长伤口充满肉芽组织时,上皮细胞开始从创缘向中心生长,直到伤口被完全覆盖为止伤口愈合分类一期愈合伤口愈合良好,上皮迅速对合,局部少量疤痕(一般无菌手术或经清创缝合的伤口)二期愈合伤口不规则,疤痕多,又叫疤痕愈合(污染严重,感染伤口,创面不规则的伤口)八影响伤口愈合的因素（1）全身因素a营养状况:贫血，糖尿病，肝硬化，结核病，恶性肿瘤等。b年龄:老年人修复功能差c长期接触某些抗癌药，皮质类固醇类药物，放射线等。可抑制免疫系统和伤口早期的炎症反应,妨碍了胶原纤维的生成,影响伤口愈合.（2）局部因素a局部血液循环:(伤口拆线)b感染:感染后组织坏死—死腔增大—愈合慢c伤口处理不及时或清创不彻底，引流不畅，拆线过早。九伤口处理(1)正确处理伤口:任何开放性创伤在无禁忌情况下都应立即处理伤口,---行清创术以防止伤口感染,同时应从伤口处探察是否有内脏损伤,如有应扩大伤口进行修复和止血(2)清创术的基本原则1在无菌操作下清楚伤口内一切污物,异物,坏死组织,无法冲洗干净的可切除2彻底探察创口必要时扩大伤口探察,根据需要止血,修复38-12小时内的无污染伤口---------一般可以一期缝合伤口污染严重或伤口渗血多------伤口内置乳胶片或软管引流后缝合12小时以上的伤口-------------不缝合,换药,待伤口干净后择时缝合(3)感染伤口-------引流,换药,切除腐烂及坏死组织.清创术的操作技术一术前准备1手术前进行评估(手术大小,范围,全麻或局麻)2皮肤准备3冲洗(生理盐水,双氧水)4消毒二操作内容1手术医生带手套2伤口周围常规消毒铺巾3麻醉4切除坏死组织,止血,探查伤口通向,深度,是否有内脏组织的损伤5缝合损伤的血管,肌腱,有骨折的要行固定6缝合肌肉和皮肤三手术后处理1伤口用无菌纱布包扎2合理使用抗生素3注射破伤风抗毒血清1500iu4骨折的病人要固定5观察伤口情况,如有肿,红,痛应及时拆线,引流排脓