54气管切开术

气管切开术及术后护理广西医科大学第一附属医院西院急诊科范翔宇急诊科医生必须熟练掌握这个技术•气管切开可分高位、中位及低位3种。高位气管切开又称紧急气管切开，可在环甲膜处横行切开或在气管第一至二环切开，因为这些部位表浅，易于切开，但易并发声门下肿胀造成拔管困难。因此，高位气管切开，只能在病人已窒息或甚紧迫的情况下进行，待病人恢复正常呼吸后，改行中、低位切开。中位气管切开是切开气管第三至四环，为临床常用的气管切开部位。低位气管切开是切开第五至六环，多为便于施行鼻、咽、喉及口腔等处大手术而行，有保持呼吸道通畅，预防梗阻，便于手术安全进行的作用。应用解剖应用解剖颈白线：行气管切开时沿此线向深部分离，较安全且易暴露气管。安全三角：气管切开术在此三角内沿中线进行，较为安全。甲状腺的峡部：横越气管2、3环，若有损伤较易出血，所以要注意避免损伤。气管切开术的适应证•喉部梗阻引起严重呼吸困难者•额面、口腔损伤无法气管插管者•颅底骨折大量血液脑汁液涌出无法气管插管者•气管插管失败，但仍需建立人工气道时•通气困难•下呼吸道分泌物阻塞，引起的昏迷及炎症，胸部外伤或手术后不能有效的咳嗽排痰者•需要较长时间应用呼吸机捕助呼吸者•术前麻醉：如头颈、颌面、口腔等部位手术者禁忌症•造血系统及凝血机能减退或障害者•局部感染•气管切开部位以下占位性病变引起的呼吸道阻塞者手术时机•急诊切开•择期切开术前谈话鉴知情同意书物品准备•气管切开包•灯光•吸痰器•针和线•10或5ml注射器•2%利多卡因•碘酒、酒精•小枕头病人准备•中立平卧、肩部下垫枕头位；患者体位非常重要（尤其对于肥胖、脖子粗短的患者）。应尽可能的后仰以充分显露气管全程。•清醒的病人，做好病人思想准备，更好配合手术镇静麻醉。在循环状况稳定的前提下，应选用足够的短效药物，如咪唑安定、异丙芬、安定等。操作步骤•定位•消毒•麻醉•切口3CM左右•分离气管前组织•切开气管•插入气管套管•创口处理消毒、铺巾、麻醉•切开皮肤，分离皮下脂肪层•显露颈白线，分离经前肌群•显露气管，诊断穿刺•切开气管，放入气管套管术中切记•病情严重，不允许拖延时间•手术时，患者头部位置要保持正中后仰位•拉钩在分离至深部时再放入牵拉，每剖入一层，两侧拉钩也随之同时挪动拉深一层，两侧拉力要均匀，以免拉力不均，将气管拉向一侧•气管前筋膜不宜分离，可与气管前壁同时切开。气管侧壁不要分离，否则易伤及胸膜顶或纵隔，也能致气管切口偏向一侧，造成拔管困难。•气管切开位置宜在第3～4两个软骨环，太高?太低?•术中止血要完善，皮肤不能缝合过紧，以防止发生血肿或气肿气管切开术手术记录•1.取仰卧位，头向后伸，肩部垫高。•2.常规消毒、铺巾。•3.2%利多卡因颈部正中皮下浸润麻醉。•4.自环状软骨下缘至胸骨上窝上一横指处，纵行切开皮肤、皮下组织及浅筋膜，显露颈白线--切开颈白线。•5.分离胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌，显露甲状腺峡部，牵拉并稍向上分离甲状腺峡部，暴露气管前壁。•6.在气管前壁倒“U”或“1”形切开气管，吸出气管内血或痰液，将气管挣开器挣开气管后，将气管套管放入气管内，固定之。•7.将套管上方的切口缝合1~2针，从中间剪开一Y型的纱布夹于气管套管两侧。•8.术后处理：1）按气管切开术后护理常规护理；2）7日拆线。气管切开术后管理目的•维持人工气道的功能••保持呼吸道的持续的通畅•预防可能引起的并发症气管切开常见的并发症•1气管套管脱管或移位•2气管套管阻塞•3肺部感染•4气道内出血•5.皮下气肿•6.拔管困难气管套管脱出或移位•1原因：•气管套管系带过松•病人频繁刺激性咳嗽或躁动•翻身及移动病人时特别带有呼吸机时过度牵引所致•转运气管套管脱出或移位•2护理干预•气管套管系带松紧合适•减少刺激•必要时适当镇静•翻身、移动或转运时动作要温柔，同时注意保护气管套管，避免过度牵拉和扭曲气管套管脱出或移位•3如何迅速判断？•小绵花置于套管口：观察--•突发呼吸困难、缺氧•用呼吸机患者：出现气道压力过高，阻力警报报警时•吸痰管突然难以置入•气囊通气遇到打阻力•通气阻力大，发现颈部皮下气肿，甚至头颈、面、胸部、上半身出现气肿---念发感气管套管脱出或移位•4处理•迅速又镇静！！！•先将套管顺着窦道送回，如有阻力立即拔出套管！！！用呼吸囊通气，迅速通知医生！重新插管！！！•气管切开术后一周内脱管或移位：紧急拔出套管，撑开气管切口，立即将新套管重新置入气管内•所以，病人床旁必备气管切开包，以防万一！气管套管阻塞•1原因•吸痰不及时，吸痰次数少•气道湿化过少，痰液过于干燥，未及时排出，结痂于气管套管内异物•2护理干预•及时适时，视病情需要吸痰•加强雾化，稀释痰液，刺激咳嗽，排出痰痂及吸出痰液•不用呼吸机通气的患者及时更换金属套管，并做好护理计划•3紧急处理：立即拔出气管套管，重新建立人工气体通道。肺部感染1原因•气道直接对外开放•无菌观念不强•消毒隔离不严密•感染•抗生素使用不合理•老年人及基础病多致机体抵抗力下降等肺部感染2护理干预•（1）做好病房管理•安置好病人•严格控制探访•严格洗手•吸氧、雾化、呼吸机连接管道等装置应每日消毒更换•吸痰管用后更换肺部感染•（2）加强气道湿化:•防止干凅结痂而阻塞气道肺部感染•（3）严格无菌操作、防止交叉感染：•用消毒导管，一人一管，一根管只吸痰一次、先吸气管内后吸鼻口腔分泌物，注意气管与口鼻腔吸痰管应分开•先浅后深---目的---•定期翻身拍背•做好口护•保持气切口周围清洁•加强营养支持，增强抵抗力气道内出血•1原因•吸引负压过高、吸引时间过长、吸痰动作粗暴---易损气道粘膜•咳嗽频繁•过屈或后仰气道内出血2护理干预•化痰及雾化•免头过前屈及后仰•吸痰轻柔、深到浅、左右旋转•如出血则干预皮下气肿•较为常见。皮下气肿多发生于颈部，亦可延及面部、胸部；•发生原因多为术中软组织分离过多、气管切口过大及缝合太紧；•皮下气肿一般不需要特殊治疗，一般一周左右自行吸收。拔管困难原因包括：•1.引起喉梗阻的原因尚未完全解除•2.气管切开过高，损伤环状软骨及第一气管环，形成新的狭窄；•3.气管切口过大，气管套管囊的压迫及气管前筋膜分离过多，伤口感染气管软化致气管塌陷，气管狭窄；•4.气管前壁肉芽组织过长；•5.功能性呼吸困难；•治疗：寻求拔管困难的原因加以治疗，多数均可拔管，瘢痕狭窄者可用喉镜及气管扩张器反复扩张或作喉气管成形术•看一气切视频经皮微创气管切开置管术•经皮气管切开术与传统的气管切开术相比，具有以下优点：•①手术时间短；•②出血、甲状腺及神经损伤等合并症发生率低；•③组织破坏少，切口感染率低；•④拔管后切开局部瘢痕小，对患者颈项美观影响小。适应症•预期或需要较长时间机械通气治疗（7-10d以上）•各种原因导致气管插管困难•气道保护性机制持续性受损•颌面部、头颈部大手术或严重创伤的病人，可预防性气管切开•高位颈椎损伤，特别是损伤后立即呼吸困难者，应及时施行气管切开。相对禁忌症•儿童（16Y）•颈部粗短肥胖，颈部肿块或解剖畸形难以扪及气管•气管切开局部软组织感染或恶性肿瘤浸润•难以纠正的凝血障碍物品准备•经皮气管切开包•常规气管切开包•灯光•吸痰器•10或5ml注射器•生理盐水100ml•2%利多卡因•碘酒、酒精•小枕头操作步骤•患者体位仰卧位，肩部垫高，头后仰，尽量使下颌、甲状腺软骨、胸骨上切迹三点一线，充分暴露颈部•适当镇静镇痛可常规给予瑞芬太尼镇痛、力月西或丙泊酚镇静；•术者及助手位置术者位于患者右侧，第一助手位于患者左侧配合术者，第二助手位于患者头侧负责头部的固定、吸痰、气管管理或拔除气管插管•颈部皮肤消毒、利多卡因局部麻醉•气切部定位穿刺点位于环状软骨下方第1-2或2-3气管软骨间隙。（过高易损伤环状软骨导致声门狭窄，过低易损伤甲状腺峡部或无名动脉及其分支导致出血）•拔出气管插管由第二助手抽去气管导管气囊中气体，并在喉镜暴露下将气管拔出至门齿18cm左右（确认导管在气管内）并固定。•穿刺气管并置入导丝•选择穿刺点横行切开皮肤1.5cm左右•使用旋转扩张器扩张皮肤•置入气管套管，确认导管位置，气囊充气固定，清理呼吸道分泌物。使用扩张钳的经皮气切•扩张皮下组织•置入气管套管•看一气切视频常见并发症•1气管套管脱管或移位•2气管套管阻塞•3肺部感染•4气道内出血•5.皮下气肿•6.拔管困难气管切开术后的管理•气管管套囊压力一般设定25-30cmH2O；•注意套管系带松紧，可放入一手指为宜；•注意气道湿化，气管切开病人失去湿化功能，易产生气道阻塞继发感染等并发症；•及时吸痰，气切病人大多咳嗽排痰能力差；•保持切口干燥，套管下垫纱布，保持清洁，每日至少更换1次；•如为金属套管，套管外盖湿纱布以湿化及过滤作用，每日将内导管取出消毒1次；拔管时机•若呼吸道阻塞症状解除，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，可考虑拔管。拔管前先堵管1～2昼夜，如病人于活动、睡眠时呼吸平稳，可在次晨拔除套管，用蝶形胶布将创缘拉拢，伤口4-5天即可愈合；如愈合不良时可缝合；拔管1～2夭内应加严密观察。出院指导•配带气管套管出院者应告诫患者家属以下问题：切不可取出外套管，注意带子是否固定牢固，以防套管滑出发生意外，沐浴时防止水渗入气管套管内；教会患者及家属清洁消毒内套管的方法，告诉病人及家属气管切开术迟发性并发症的症状和体征，不适及时就诊。