中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)

说明证据等级等级I(高等级）等级Ⅱ(中等级）等级Ⅲ(低等级）推荐等级a(强推荐）b(中度推荐）c(弱推荐）诊疗方案中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版）中华医学会呼吸病学分会本指南的适用范围:年龄18周岁及以上非免疫缺陷的社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP)患者。以下临床情况，本指南仅作参考，包括人免疫缺陷病毒(HIV)感染、粒细胞缺乏、血液系统肿瘤及实体肿瘤放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因子桔抗剂治疗者罹患的肺炎。本指南的修订方法:本指南由中华医学会呼吸病学分会感染学组牵头修订。经过3次现场工作会议和2次网络视频会议，确定了指南的整体框架和主要更新内容,并由方法学专家对所有参加指南编写的专家进行文献检索和证据等级评价的规范化培训。证据等级和推荐等级参照美国感染病学会/美国胸科学会2007年CAP指南[1]。证据等级是对研究证据质量的评价,推荐等级是对一项干预措施利大于弊的确定程度的评价。一般来讲,证据等级越高，推荐等级也越高，但证据等级和推荐等级并不完全对应’还需要权衡患者意愿、价值观和资源消耗作出判断(表ェ)。指南内容分为8个部分，由核心成员带领8个小组，以统一标准査阅国内外文献、评价证据等级并完成初稿。推荐等级由指南全体编写成员投票决定。初稿完成后，总执笔人负责汇总并修改，先后召开6次现场工作会议讨论修订稿，并先后3次征求中华医学会呼吸病学分会其他学组以及感染病学、临床微生物学、急诊医学、重症医学、临床药学等相关学科专家和美国、欧洲专家意见，根据讨论及反馈意见6次修改指南修订稿。最终修改稿得到了全体执笔专家和咨询专家的同意。第一部分CAP的定义和诊断一、定义CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。二、成人CAP的发病率及病死率欧洲及北美国家成人CAP的发病率为5~11•1ooo人―1.年-im,随着年龄增加而逐渐升高。美国成人住院CAP的发病率平均为2.5•1000人―1.^-',65~79岁为6.3.1000人M.年-1,年龄》80岁发病率最高，达16.4.1000人―1.年-1[3]。日本的研究结果显示：15~64、65~74及為75岁CAP的发病率分别为3.4•1000人―1•年-\10.7•1000人―1.年-1和42.9•1000人•年-1[4]。我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无成人CAP的发病率数据,2013年一项国内研究结果显示,16585例住院的CAP患者中名5岁（37.3%)及65岁（28.7%)人群的构成比远高于26~45岁表1证据等级和推荐等级证据等级与推荐等级高质量的随机对照临床研究(RCT)、权威指南以及高质量系统综述和荟萃分析有一定研究局限性的RCT研究（如无隐蔽分组、未设盲、未报告失访）、队列研究、病例系列研究及病例对照研究病例报道、专家意见及无临床资料的抗菌药物体外药敏研究该方案绝大多数患者、医生和政策制定者都会采纳该方案多数人会采纳,但仍有部分人不采纳,要结合患者具体情况作出体现其价值观和意愿的决定证据不足，需要患者、医生和政策制定者共同讨论决室_______________________________________________________________青壮年(9_2%)[51。CAP的病死率随患者年龄增加而升高。日本报道15-44,45-64,65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%、3.3%、6.9%和9.3%[6]。CAP的病死率亦与患者病情严重程度相关。德国CAP监测网数据显示，成人CAP患者的30d病死率为8.6%，门诊及住院患者的病死率分别为0.8%和12.2%[7]。而多项研究结果表明，ICU中重症CAP患者的30d病死率达23%-47%。目前，我国缺少CAP年发病率和病死率的数据。据2013年中国卫生统计年鉴记载:2008年我国肺炎2周的患病率为1.1%C，较2003年（0.9%c)有所上升。2012年我国肺炎的死亡率平均为17.46/10万，1岁以下人群的死亡率为32.07/10万，25-39岁人群的死亡率1/10万，65~69岁人群的死亡率为23.55/10万，85岁人群的死亡率高达864.17/10万[12]。三、成人CAP病原学特点CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异，且随时间的推移而发生变迁。目前国内多项成人CAP流行病学调查结果显示:肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原。其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。我国社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA)肺炎仅有儿童及青少年的少量病例报道。2009-2010年进行的中国成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测未发现CA-mrsa。对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌则更加常见。随着病毒检测技术的发展与应用，呼吸道病毒在我国成人CAP病原学中的地位逐渐受到重视。近期发表的几项多中心研究结果显示，我国成人CAP患者中病毒检出率为15.0%-34.9%，流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒检测阳性患者中5.8%~65.7%可合并细菌或非典型病原体感染…'華'主要病原体耐药方面，我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率是有别于欧美国家的重要特点。2003—2005年2项全国多中心成人CAP调查结果显示:我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2%〜75.4%。近期我国2项城市三级医院多中心成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测（CARTIPS)结果表明，肺炎链球菌对阿奇霉素的耐药率高达88.1%~91.3%(最低抑菌浓度MIC（32-256mg/L)，对克拉霉素耐药率达88.2%。而欧美国家肺炎链球菌对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为12.9%~39%和4.3%~33.3%[■]。另外，我国肺炎链球菌对口服青霉素的耐药率达24.5%~36.5%,对二代头孢菌素的耐药率为39.9%~50.7%，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低（分别为1.9%和13.4%)[23’28]0肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原学有别于其他多数国家的另一特点。研究结果显示，我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素的耐药率达58.9%-71.7%，对阿奇霉素的耐药率为54.9%~60.4%[35_37]，而耐药支原体感染可使患者发热时间及抗感染疗程延长[36]。除我国外，日本成人和青少年CAP支原体对大环内酯类药物的耐药率可达25%~46%,法国、加拿大、美国、西班牙及德国亦有肺炎支原体对大环内酯类药物耐药的报道[3M3]。虽然我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高,但仍对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏感。四、CAP的临床诊断标准1.社区发病。2.肺炎相关临床表现:（1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；（2)发热；（3)肺实变体征和(或）闻及湿性啰音;（4)外周血白细胞10x109/L或4x10VL，伴或不伴细胞核左移。3.胸部影像学检査显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断。五、CAP的诊治思路第1步:判断CAP诊断是否成立。对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别。第2步:评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所。第3步：推测CAP可能的病原体及耐药风险(表2):参考年龄、发病季节、基础病和危险因素、症状或体征、胸部影像学（X线胸片或CT)特点、实验室检查、CAP病情严重程度、既往抗菌药物应用史等。第4步:合理安排病原学检查,及时启动经验性抗感染治疗。第5步:动态评估CAP经验性抗感染效果，初始治疗失败时査找原因,并及时调整治疗方案。第6步:治疗后随访，并进行健康宣教。第二部分CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准CAP病情严重程度评估，对于选择适当的治疗场所、经验性抗感染药物和辅助支持治疗至关重要。一、CAP病情严重程度评估CAP严重程度的评分系统各具特点（表3)，可作为辅助评价工具,为临床诊治提供帮助，但医生应结合临床经验作出判断，动态观察病情变化[M](HA)。CURB45、CRB65(C:意识障碍，U:尿素氮，R:呼吸频率，B:血压,65:年龄）和肺炎严重指数(PneumoniaSeverityIndex,PSI)评分低估流感病毒表2不同类型病原体肺炎的临床表现可能病原体临床特征细菌急性起病,高热,可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛,外周血白细胞明显升高，C反应蛋白（CRP)升高,肺部实变体征或湿性啰音,影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布支原体、衣原体年龄60岁，基础病少,持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌,肺部体征少,外周血白细胞丨0x109/L，影像学可表现为上肺野和双肺病灶、小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变L15,46,30-52]病毒多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病,急性上呼吸道症状，肌痛，外周血白细胞正常或减低，降钙素原（PCT)0.1pg/L，抗菌药物治疗无效，影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变表3常用的CAP严重程度评分系统及其特点评分系统预测指标和计算方法风险评分CURB65评分共5项指标，满足1项得1分：（1)意识障碍；（2)尿素氮7mmol/L;(3)呼吸频率多30次/min;(4)收缩压90mmHg或舒张压矣60irnnHg;(5)年龄≥65岁评估死亡风险0~1分:低危;2分:丰癌；3~5分:高危简洁，敏感度高，易于临床操作CRB*65评分共4项指标，满足1项得1分:（1)意识障碍；（2)呼吸频率5：30次/min;3)收翁生90mmrig或舒张运矣60mmHg；(4)年龄≥65岁评估死亡风险，0分:低危，门诊治疗；I分:中危，建议住院或严格随访下院外治疗；為3分:高危，应住院治疗适用于不方便进行生化检测的医疗机构PSI评分年龄(女性-10分)加所有危险因素得分总和：（U居住在养老院（+10分）；（2)基础疾病:肿瘤（+30分）；肝病（+20分）；充血性心力衰竭（+10分）；脑血管疾病（+10分）；肾病(+】0分）；（3)体征:意识状态改变（+20分）；呼吸频率安30次/min(+20分）；收缩压90mmHg(+20分）；体温35t或多40尤（+15分）；脉搏多125次/min(+10分）；（4)实验室检查:动脉血pH值?•35(+30分）；血尿素氮》丨〗mmol/L(+20分）；血钠130mmol/L(+20分）；血糖為14mmol/L(+10分）；红细胞压积（Hct)30%(+10*);Pa0260mmHg(或指氧饱和度90%)(+10分）；（5)胸部影像:胸腔积液（+10分）评估死亡风险低危：I级（50岁，无基础疾病）；n级（名70分级(71〜90分）;中危：IV级(91~130分）;高危：V级（130分〉;IV和V级需要住院治疗判断患者是否需要住院的敏感指标，且特异性高，评分系统复杂CURXO评分58j主要指标：（1)动脉血pH值7.30;(2)收缩压90mmHg次要指标：（1)呼吸频率30次/tniri;(2)意识障碍；（3)血尿素氮30m&/L；(4)Pa0254mmHg或氧合指数250mmHg;(5)年龄≥80岁；（6)X线胸片示多叶或双侧