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言语语言功能的评定——蒋晓琴一、言语语言概论语言言语（一）言语和语言的概念言语（speech）通常是指的能力，也就是说话的能力，是一种通过产生声音实现交流的运动活动和实际过程。言语的产生包括呼吸、发声、共振、构音及韵律。言语的形成，主要是由肺部喷出气体，经气管进入声道，形成声音。声道包括：喉、声带、咽、舌、软腭、硬腭、牙和唇5语言（language）是人类最重要的工具和功能之一，是包含了等的集合系统，是一个自然发展起来的语音、词法、句法、语义及语用的规则体系。语言活动有四种形式,即口语表达、口语理解、阅读理解和书写表达。（二）人的语言处理过程语言形成需要三个阶段语言感受阶段脑内语言阶段语言表达阶段（三）言语形成的机制听觉信息→听觉分析器（初级听皮质颞横回）→听觉语言中枢视觉信息→视觉初级中枢（枕叶距状裂）→枕叶背外侧的视联络区弓状纤维→思维及言语运动分析器（角回和缘上回）→→运动语言中枢锥体束→→中央前回→→→→→构音器官→→→→言语躯体运动区躯体感觉区视觉中枢听觉性语言中枢（Wernicke区）视觉语言中枢听觉中枢运动性语言中枢（Broca区）书写语言中枢中央沟语言中枢:控制人类的语言功能语言障碍：口语和非口语的过程中出现障碍主要语言障碍：失语症、儿童语言发育迟缓等言语障碍：言语发音困难，嗓音产生困难，气流中断或言语韵律出现困难。主要言语障碍：构音障碍、口吃、嗓音障碍等。（四）常见的语言言语障碍11（四）常见的语言言语障碍计划阶段执行阶段构造：建立思想，确定内容转化：思想转变成语言信息。句法规则、音位规则、选择合适词汇。发出动作指令言语发生器官执行动作指令精神智力障碍语言障碍－失语症言语失用构音障碍12（五）言语语言障碍评定目的(1)判定患者是否有言语障碍，并进一步进行其分类。(2)评价言语障碍的严重程度和具体情况，了解各种影响患者交流能力的因素，精确评价患者残留的交流能力。(3)可对患者康复程度进行预测，确定现实的治疗目标，设计合理的治疗方案，以促进患者最大限度恢复交流能力。（六）评定方法对失语症患者，与患者交谈、让患者阅读、书写或采用通用的量表来评定。对构音障碍患者，除了观察患者发音器官的功能是否正常外，还可以通过仪器对构音器官进行检查。二、失语症（一）定义失语症：是由于大脑语言中枢病变造成的后天习得性语言功能受损或丧失，表现为阅读、理解、会话、书写等不同程度的语言交流功能障碍。失语症的病因：脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、感染1.听理解障碍：①语音辨识障碍②语义理解障碍2.口语表达障碍:发音障碍错语找词和命名困难说话费力杂乱语难刻板语言言语的持续现象模仿语言语法障碍言语流畅性复述(二)常见言语症状3.阅读障碍:形、音、义失读形、音失读形、义失读4.书写障碍:书写不能书写过多构字障碍惰性书写镜像书写象形书写错误语法1.听理解障碍指患者对口语的理解能力降低或丧失。根据失语症的类型和程度的不同，表现出在字、词、短句和文章不同水平的理解障碍。听性语言中枢的脑内分布听性语言中枢（感受中枢）：位于颞上回后部，能调整自己的语言和理解别人的语言，此处受损，患者能讲话，但混乱而割裂；能听到别人讲话，但不能理解讲话的意思，对别人的问话常所答非所问，临床上称为感觉性失语症。1.听理解障碍语音辨认障碍：听力正常，但给人一种似乎听不见的感觉对讲话声音不能辨认会说话，但听不懂例：治疗师问：你叫什么名字？患者回答：你在说什么？语义理解障碍：失语症最多见能正确辨认语音部分或全部不能理解词意。例：治疗师问：你叫什么名字？患者回答：你刚才说了什么？我听不明白！2.口语表达障碍发音障碍说话费力错语杂乱语找词困难刻板语言言语的持续现象模仿语言语法障碍言语流畅性异常复述障碍说话中枢的脑内分布运动性语言中枢（说话中枢）：位于中央前回下部，额下回后1/3处，又称Broca区。能分析综合与语言有关的肌肉性刺激。此处受损，病人与发音有关的肌肉虽未瘫痪，却丧失了说话的能力，临床上称运动性失语症。（1）发音障碍又称皮质性构音障碍或言语失用，表现为咬字不清、说话含糊或发单音有困难。可见到自动随意分离现象，即有意识地随意说话很困难，而说很熟悉的系列语言及下意识说话可改善。例如：患者随意说话非常困难，但被激怒后骂人很流利。（2）说话费力常与发音障碍有关表现为说话时言语不流畅患者常伴有叹气、面部表情、身体姿势费力的表现。（3）错语：常见的有3种：语音错语：音素之间的置换。如：香蕉→香茅、毛巾→毛军。词意错语：词与词之间的置换。如：杯子→水瓶、桌子→椅子。新语：用无意义的词或新创造的词代替说不出的词。如：本子→被各、铅笔→磨小。在表达时，大量错语混有新词，称为杂乱语（4）找词困难所有失语症患者都存在不同程度的找词困难。患者在谈话中，欲说出恰当词时有困难或不能，多见于名词、动词和形容词。在谈话中因找词困难常出现停顿，甚至沉默，或表现出重复结尾词、介词或其它功能词。如果患者找不到恰当的词表明意思，而以描述说明等方式进行表达时，称为迂回现象。例如：用来吸那个…写..的（钢笔）（5）刻板语言刻板语言是只能说几个固定的词或短语，如“滴滴答答、“发展”、“妈妈”。常见于重症患者患者的言语仅限于刻板语言，即任何回答都以刻板语言回答，有时会出现无意义的声音。（6）言语的持续现象在表达中持续重复同样的词或短语，特别是在找不到恰当的表达方式时出现。看图时，已更换了图片，但仍不停地说前图的内容苹果苹果苹果（7）模仿语言模仿语言（鹦鹉学舌）：指强制性的复述检查者的话的症状。如：检查者询问患者“你多大岁数了？”患者重复“你多大岁数了？”多数有模仿语言的患者还伴有语言的补完现象。有时补完现象只是自动反应，实际患者并不一定了解内容。你妈喊你回家吃饭你妈喊你回家吃饭白日依山尽黄河入海流（8）语法障碍失语法：表达时用名词和动词罗列，缺乏语法结构，不能很完整地表达意思，类似电报文体，又称电报式语言。例如：我口渴，我想喝水→渴，喝水妈妈，我想吃苹果→妈妈，果果（8）语法障碍语法错乱：指句子中的实词、虚词都存在，但用词错误，结构及关系紊乱等。例如：我晚上在家吃饭→家晚上在饭吃我（9）言语的流畅度流畅度（fluency）以每分钟说出多少词表示。每分钟说出的词在100个以上称为口语，在50个以下称口语。项目非流畅性流畅性说话量减少，50词/分钟以下多费力程度增加无句子长度缩短可说长句子韵律异常正常信息量多少（10）复述障碍在要求患者重复检查者说的字词句时，不能准确复述检查者说出的内容。3.阅读障碍因大脑病变导致阅读能力受损，称为失读症。阅读包括朗读和文字的理解，这两者可以出现分离现象。阅读中枢的脑内分布视性语言中枢（阅读中枢）：位于顶下叶的角回，靠近视觉中枢。此中枢受损时，患者视觉无障碍，但原来识字的人变为不能阅读，失去对文字符号的理解，临床上称为失读症。分类：形、音、义失读：不能朗读文字，不理解文字的意义形、音失读：不能朗读文字，但能理解文字的意义。形、义失读：能朗读文字，但不能理解文字的意义。（4）书写障碍患者在书写方面存在异常。书写不仅涉及到语言本身，而且还有视觉、听觉、运动觉、视空间功能和运动参与其中。书写中枢的脑内分布视运动性语言中枢（书写中枢）：位于额中回的后部，此处受损，虽然其他的运动功能仍然保存，但写字、绘画等精细运动发生障碍，临床上称为失写症。书写障碍的表现书写不能构字障碍镜像书写书写过多惰性书写象形书写错误语法（1）书写不能完全性书写障碍，可简单划一或两划，构不成字形，也不能抄写。（2）构字障碍所写出的字看起来像该字，但有笔画错误，表现为笔画增添或缺少，或者写出的笔画全错。（3）镜像书写见于右侧偏瘫用左手写字患者，即笔画正确，但方向相反，写出的字与镜中所见相同。（4）书写过多类似口语表达中的言语过多，书写中混杂一些无关字、词或造字。（5）惰性书写写出一字词后，让其写其它词时，仍不停地写前面的字词，与口语的持续现象相似。6、象形书写不能写字，而可以图表示。7、错误语法书写句子时出现语法错误，常与口语中的语法障碍相同。D是完全性书写障碍A、B是惰性书写C是句法异常（三）失语症的分类运动性失语Broca失语感觉性失语Wernicke失语命名性失语失写症失读症面对言语语言障碍的患者，我们要解决很多问题.是否？类型？程度？加重还是好转？其他认知障碍吗？54（四）评定方法西方失语成套测验(westernaphasiabattery,WAB)汉语失语成套测验(aphasiabatteryofChinese，ABC)改良Boston中康法中国康复研究中心失语症检查法（Chineserehabilitationresearchcenteraphasicexamination，CRRCAE）SLA波士顿诊断性失语症检查法（Bostondiagnosticaphasiaexamination，BDAE）三、构音障碍（一）定义构音是通过发音器官的活动形成声音的过程，也就是我们平常说的发音。构音障碍（dysarthria）构音障碍是指由于发音构音器官结构异常、神经肌肉的器质性病变或功能性因素而造成的发声、发音、构音、共鸣、韵律等言语运动控制障碍。（二）构音障碍主要表现主要表现为说话含糊不清，不流利，发音不准，咬字不清，音量、音调、速度、节律、韵律异常，鼻音过重等。强调呼吸运动、共鸣、发音和韵律方面的变化。运动障碍是其病理基础，因此又称为运动性构音障碍。（三）分类器质性构音障碍构音器官所致的构音障碍。如：腭裂运动性构音障碍由于中枢或周围神经系统损害引起言语运动控制障碍。主要表现为说话费力、发音或发声障碍等。功能性构音障碍有部分学龄前儿童，不存在任何运动障碍、听力障碍和形态异常，但发音不清晰。四、构音障碍评定构音障碍的评价国内外至今尚未统一。主要检查方法有：1.描记法：由语言治疗师根据眼看、耳听判断分析来报告语言障碍的描记方法。此法简单易行，但主观性较大。2.可理解度分析法：对特定的标准化词语、语句、对话的可理解度进行测验，并对其清晰度进行分级。3.构音器官功能性评价主要代表是Frenchay构音障碍评价法。通过对构音器官功能检查评价构音障碍的严重程度。4.音标法：用音标标明构音障碍患者语音，评价构音障碍的有无、程度和构音错误的分类。5.应用仪器检查法：包括光纤维腭咽喉内镜检查法、电视荧光放射照相术、气体动力学检查法、喉动态描记仪、舌压力传感器、舌运动描记器、电腭动描记器、唇二维运动学分系法等等。这些仪器主要针对构音器官运动。6.语言障碍诊疗仪：应用计算机技术，制定标准的语音频普曲线图，对受试者的语音通过语音识别系统与标准样本比较，对语音进行分析，更具有客观性和稳定性。有学者报道应用微机言语矫治系统评价构音障碍，其结果与人工构音障碍检查结果相符合，由于其评价是由计算机自动完成，更具有客观性和稳定性。四、吞咽障碍评定吞咽生理过程（一）概念吞咽反射过程外周感受器（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）孤束核（外周感受器信息汇总）延髓网状结构吞咽中枢（吞咽运动程序）运动神经元（疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）吞咽相关肌肉上位中枢（大脑皮层）吞咽障碍由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难。一般符合下列标准：食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽引起营养不良食物误入气管，引起反复肺部感染，吸入性肺炎（二）吞咽障碍的病因各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞咽障碍，神经性吞咽困难：脑卒中、脑外伤口咽部炎症疼痛不敢吞咽；食管内梗阻及食管腔外压迫；咽与软腭感觉障碍；肌病性或心因性疾病吞咽障碍……老年人87%不同程度的进食困难68%明确的吞咽障碍46%经口摄食困难35%进食姿势不良流行病学脑血管意外(急性期)29%~64%的患者出现不同程度的吞咽障碍多伴