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项目受理编号：项目类别：□重点项目□一般项目√所属学科名称：所属学科代码：东莞市科技计划医疗卫生类科研项目申报（任务）书（年度）项目名称：申请单位（盖章）：单位负责人：联系电话：手机：单位联系人：联系电话：手机：电子邮箱：传真：邮编：单位地址：主管部门：申请日期：年月日东莞市科学技术局二〇一三年制2填表声明与保证本单位在填写本申请书之前，已经完全了解相关规定：《东莞市高等院校科研机构和医疗卫生单位研发经费资助计划操作规程》、《东莞市科技计划项目评估评审管理办法》、《申报指南》、《填表说明》等，并保证遵守其中的全部内容，并自愿做出以下声明和保证：（1）本申请资料仅为向东莞市科技局（知识产权局）申请科技计划立项的目的而提交，本单位清楚所有提交的材料均需提供专家评审且不予要求退还，本单位已对所有申请资料自行备份留底。（2）本单位提交的申请资料真实、准确和完整。本单位同意，东莞市科技局（知识产权局）有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息提供或者对表格的填写不完全，申请书将自动作废，本次申请无效，同时将依据相关规定进行处罚。如因虚假填写或不完整填写行为而导致东莞市科技局（知识产权局）或本单位产生任何纠纷或损失的，本单位将依法承担相应责任。（3）本单位清楚并同意，本次申请提供的所有信息将向参与评审的专家公开。东莞市科技局（知识产权局）可以因评审该项目而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本单位的同意。东莞市科技局（知识产权局）在履行了必要的注意义务后，仍有部分或全部信息在评审过程中泄露的，东莞市科技局（知识产权局）对由此导致的后果不承担任何形式的责任。负责人签字：单位公章年月日3一、单位基本情况单位名称所在镇街通讯地址邮编联系人电话手机开户银行帐号信用等级注册时间注册资金其中外资(含港澳台)比例%单位拥有知识产权状况(件)专利申请总数其中专利授权总数其中软件发明专利实用新型发明专利实用新型产品登记著作权国家级省级市级近三年开展科研活动情况项目数项目数获资助总额项目数获资助总额项目数获资助总额承担科技计划项目参加科技计划项目获科技成果奖单位技术人员情况按技术职称分类按学历分类按年龄分类高级职称博士及以上50岁以上中级职称硕士40—50岁初级职称本科30—40岁其它专科及以下30岁以下法定代表人情姓名性别出生年月最高学历任现职时间身份证号码电话手机4况主要学习工作经历5二、项目基本情况项目名称项目类型1．基础研究2．应用基础研究3．试验发展4．研究与发展成果应用√5．推广示范与科技服务6．生产性活动项目所属学科项目所属学科代码项目执行时间项目合作单位1（盖章）参与形式（合作或协作）联系人联系电话项目合作单位2（盖章）参与形式（合作或协作）联系人联系电话项目第一负责人情况姓名性别出生年月最高学历职称单位手机在项目中分担的任务主要学习工作经历项目第二负责人情况姓名性别出生年月最高学历职称单位手机在项目中分担的任务主要学习工作经历6二、项目基本情况（续）项目组成人员（含项目第一、二负责人，此页需盖单位公章）姓名性别年龄职务职称学历在项目中分担的任务所在单位签名项目组总人数高级中级初级其他项目主要技术来源自有技术（）、产学研合作开发技术（）、国内其它单位技术（）、国外技术（）、引进消化创新（）、其他（）。预期成果形式发表论文（）、出版著作（）、研究（咨询）报告（）、新产品（）、.新技术（或新方法、新模式）（）、.新装置（）、新材料（）、技术标准（）、其它（）。项目主要优势理论或技术有重大突破或创新（）、经济效益显著（）、社会效益显著（）。主要研究内容和预期目标（200字）三、项目立题依据78四、项目研究、开发内容和预期成果9五、项目拟采取的研究方法和技术路线10六、项目现有工作基础和条件11七、项目计划进度在项目执行期内，每一阶段应达到的具体目标，包括时间进度指标、技术指标、资金使用计划等。每一阶段目标应是比较详细的、可进行考核的定性定量描述。阶段起止时间阶段目标及工作进度指标第一阶段收集病例第二阶段分析、整理资料第三阶段临床应用效果探讨第四阶段论文撰写12八、项目投入资金预算(万元)总投入经费（万元）：（大写）肆万叁仟俩百元（小写）4.32万元已投入经费自有资金银行贷款国外资金政府部门省科技厅市科技局万万新增经费自有资金银行贷款国外资金政府部门申请市科技局经费支出预算新增经费预算申请市科技局经费预算支出科目经费额用途说明经费额用途说明一、人员人工二、直接投入1、原材料费2、能源费3、试验试制费4、设备维护费5、其他三、折旧费用与长期待摊费用四、设计费用五、装备调试费六、无形资产摊销七、委托外部研究开发费用八、其他费用合计13九、审批意见（一）单位意见（对本项目的真实性、可行性和能否提供基本工作条件等签署具体意见）单位盖章单位负责人签名：年月日（二）市卫生局意见单位盖章单位负责人签名：年月日（三）市科技局审批意见单位盖章单位负责人签名：年月日14十、附件清单附件名称数量是否需验原件是否必备材料1、单位机构代码证是是2、项目可行性报告是是3、项目查新报告否是4、其他附件（请注明）否否15填报说明一、申请书各项内容应实事求是，逐条认真填写，外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩写词必须标出全称。各项栏目不得有空缺，无此内容时可填“无”，单位名称需填写全称。二、申请书请用A4纸打印，于左侧装订成册,一式三份。三、所属学科代码必须按中华人民共和国国家标准（GB/T13745-92）的“学科分类与代码”填写规范的名称和代码。学科分类详细填至三级学科，无三级学科者，填至二级学科。六、项目执行时间：指完成本项目所列计划目标，达到课题结题的时间，一般要求两年内完成。七、经费支出预算填报说明：（1）人员人工：从事研究开发活动人员（也称研发人员）全年工资薪金，包括基本工资、奖金、津贴、补贴、年终加薪、加班工资以及与其任职或者受雇有关的其他支出。（2）直接投入：为实施研究开发项目而购买的原材料等相关支出。如：水和燃料（包括煤气和电）使用费等；用于中间试验和产品试制达不到固定资产标准的模具、样品、样机及一般测试手段购置费、试制产品的检验费等；用于研究开发活动的仪器设备的简单维护费；以经营租赁方式租入的固定资产发生的租赁费等。（3）折旧费用与长期待摊费用包括为执行研究开发活动而购置的仪器和设备以及研究开发项目在用建筑物的折旧费用，包括研发设施改建、改装、装修和修理过程中发生的长期待摊费用。（4）设计费用为新产品和新工艺的构思、开发和制造，进行工序、技术规范、操作特性16方面的设计等发生的费用。（5）装备调试费主要包括工装准备过程中研究开发活动所发生的费用（如研制生产机器、模具和工具，改变生产和质量控制程序，或制定新方法及标准等）。（6）无形资产摊销因研究开发活动需要购入的专有技术（包括专利、非专利发明、许可证、专有技术、设计和计算方法等）所发生的费用摊销。（7）委托外部研究开发费用是指委托境内其他企业、大学、研究机构、转制院所、技术专业服务机构和境外机构进行研究开发活动所发生的费用。委托外部研究开发费用的发生金额应按照独立交易原则确定。（8）其他费用为研究开发活动所发生的其他费用，如办公费、通讯费、专利申请维护费、高新科技研发保险费等。此项费用一般不得超过研究开发总费用的10％，另有规定的除外。