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测风牌板测风地点巷道断面m2瓦斯浓度%风速m/s二氧化碳%风量m3/min温度oc测定人测定日期400瓦斯检查记录牌检查地点：月日项目零点班八点班四点班CH4（%）CO2（%）温度(OC)检查时间检查员姓名400300300抽放管理牌板位置孔号孔数（个）浓度（%）总孔长（m）流量（m3/min）开抽时间负压（Kpa）测定人测定日期400瓦斯检查记录牌地点：月日班次次数CH4(%)CO2(%)温度(oC)时间姓名探头检查０１２３８１２３４１２３300500局部通风机管理牌板安装地点局扇型号风筒规格（mm）风筒长度（m）安装时间每班运行检查（签字）吸入风量(m3/min)倒台试验试验情况排出风量(m3/min)试验人员（签字）局扇管理人检查时间500隔爆设施管理牌板安装地点巷道断面（m2）水袋规格（L/个）水量标准（L/m2）水袋数量（个）需要水量（L）实际水量（L）管理负责人安设时间400400400局部防突管理牌板地点：时间：月日点班措施名称排放钻孔孔数：个效果检验参数检验位置：m孔深：m孔数：个措施位置：m检验孔深：m超前距:m措施超前距:m边掘边抽孔孔数：个允许进尺:m孔深:m停掘位置：m措施位置m参数临界值实测值超前距:mΔh2max≥200PaPa检验人员Smax≥5.4L/mL/mR值≥6600300500放炮管理牌版放炮地点：月日点班班长放炮员机电工放炮员瓦斯检查员负责放炮警戒工作负责关闭反向风门负责停电工作负责放炮时间填写————负责人员进入时间填写—————（签字）（签字）（签字）（签字）（签字）钻孔管理牌孔号方位倾角（度）孔深（m）施工负责人封孔负责人验收人连抽时间管理人区域防突管理牌版地点区域验证验证方法区域防突措施措施名称孔数个孔数个孔深m孔深m验证位置m区域措施效果检验孔数个停采位置m孔深m参数临界值实测值局部防突管理牌板地点：时间：月日点班措施名称孔数：个效果检验参数检验位置：m孔深：m孔数：个措施位置：m检验孔深：m超前距:m措施超前距:m孔数：个允许进尺:m孔深:m停掘位置：m措施位置m参数临界值实测值超前距:mqmax≥5L/minL/min检验人员Smax≥5.4L/mL/m600果园煤业公司主通风机运转日志年月日通风机通风机轮值残余瓦斯压力MPaqmax≥5L/minL/min残余瓦斯含量m3/tSmax≥5.4L/mL/m验证时间Δh2max≥200PaPa验证人员Rmax≥6500时间电压V电流A电机轴承温度（℃）风机轴承温度电流A电机轴承温度（℃）风机轴承温度负压Pa地螺和脚丝班人签名备注前后前后前后前后123456789101112131415161718192021煤与瓦斯突出记录卡片编号_______________省（区、市）企业名称______________矿_____井突出日期年月日时地点发生动孔洞形状轴线与水平面之夹力现象后的主要特征角标高巷道类型突出类型距地表垂深∕m喷出煤量与岩石量突出地点通风系统示意图（注距离尺寸）突出处煤层剖面图（注比例尺）煤层顶底板岩层柱状图煤喷出距离和堆积坡度煤层特征名称倾角∕（°）临近层开采情况上部喷出煤的粒度和分选情况厚度∕m硬度下部地质构造的叙述（断层、褶曲、厚度、倾角及其变化）突出地点附近围岩和煤层破碎情况动力效应支护形式棚间距离∕m突出前瓦斯压力和突出后瓦斯涌出情况控顶距离∕m有效风量∕（m3·min-1）正常瓦斯浓度∕%绝对瓦斯量∕（m3·min-1）其它突出前作业和使用工具突出孔洞及煤堆积情况（注比例尺）突出前所采区的措施（附图）现场见证人（姓名、职务）伤亡情况突出预兆主要经验教训突出前及突出当时发生过程的描述填表人矿防突机构负责人矿技术负责人矿长灭火器材管理牌使用地点：沙箱个水桶个灭火器个责任人检验日期年月日年月日检查人检查日期年月日密闭管理牌板施工地点：密闭性质密闭厚度使用材料施工时间年月日施工负责人CH4%检查人检查日期年月日号钻孔打钻技术参数地点技术参数设计实际验收人备注倾角监钻工：与巷道中心线夹角安全员：孔深瓦检员：开钻日期跟班副队长或班长：停钻日期抽放钻场钻孔参数测量现场记录地点：位置：年月日班测定人：孔号时间温度（ºC）负压(kpa)甲烷浓度（%）流量（m3/min）纯流量（m3/min）最大值每分钟纯流量平均值每天纯流量合计5天纯流量抽放钻场管理牌板地点钻场号孔数个甲烷浓度%最浅孔深m混合流量m3/min开抽时间钻场负压kpa测定人测定时间钻场单孔参数孔号浓度流量负压孔号浓度流量负压1112123134145156167178189191020牌板说明：1、牌板（包括边框）长×宽为550mm×450mm。2、牌板材料用铁皮钢框、白面用白板笔写字。3、上下各两个吊挂的鼻，要坚固美观。4、牌板数量20个。钻孔原始记录钻孔类型：地点：位置：年月日班设计说明：1、不经同意不得更改设计。2、遇有特殊情况，如见岩或钻孔出水等及时联系。3、打钻监督人员必须对所打钻孔核对、签字。钻孔设计布置图孔数孔深倾角一排二排三排实打情况孔号孔深倾角说明瓦斯检查员：安全检查员：跟班副队长或班组长：监钻工：钻工：