DSM-5：强迫及相关障碍--诊断部分

DSM-5:强迫及相关障碍—诊断标准更新的机遇与挑战主要内容强迫谱系障碍分类价值强迫障碍的分类地位强迫及相关障碍的分类强迫及相关障碍的诊断标准强迫障碍(OCD)：焦虑问题强迫观念：带来焦虑；强迫行为：可缓解焦虑；OCD共病其他焦虑障碍：如单纯恐惧22%，社交恐惧18%，惊恐障碍12%；OCD属于焦虑障碍。MarksI:Fears,PhobiasandRituals:Panic,Anxiety,andTheirDisorders.NewYork,OxfordUniversityPress,1987RobertE,etal.Aamericanpsychiatricpublishingtextbookofpsychiatry.AmericanPsychiatricPublishing,Inc.,2008这些发现，反映OCD和其他焦虑障碍具有共同的病因学基础。强迫障碍的临床现象学研究与其它焦虑障碍比较，强迫障碍主要有：•OCD起病早•OCD男性起病更早•OCD慢性病程•OCD共病OCRD高，其它焦虑障碍如惊恐障碍低•治疗反应不同，抗焦虑药物包括BDZ对OCD缺乏疗效HollanderE,etal.Obsessive-compulsivespectrumdisorders:refiningtheresearchagendaforDSM-V.AmericanPsychiatricAssociation,2011对强迫障碍及其相关障碍的现象学研究，支持修订强迫障碍的概念，从焦虑障碍中独立出来。OCRD：Obsessive-compulsiverelateddisorders:抽动障碍、BDD、拔毛发癖、抠（揭）皮，等强迫及相关障碍神经生物学研究越来越多证据表明，皮质纹状体环路异常即皮质纹状体介导控制（corticostriatallymediatedcontrol）和犒赏系统（rewardsystems）在OCD的病理生理机制起重要作用，发病机制解释从学习理论转移（关注基地神经节调节异常）；5-HT假说难以全面解释OCD的病因学，分子影像学和遗传学证据，DA功能障碍是OCD候选病因因素；OCSDs（obsessive-compulsivespectrumdisorders）是原型障碍，关键特征行为（认知和运动）抑制不能。HollanderE,etal.Obsessive-compulsivespectrumdisorders:refiningtheresearchagendaforDSM-V.AmericanPsychiatricAssociation,2011与其他焦虑障碍比较，OCD神经生物学和病因学具有独特性DSM-5和ICD-11草案：强迫障碍分类NeurodevelopmentaldisordersSchizophreniaspectrumandotherpsychoticdisordersBipolarandrelateddisordersDepressivedisordersAnxietydisordersObsessive-compulsiveandrelateddisordersTrauma-andstressor-relateddisordersDissociativedisordersSomaticsymptomandrelateddisordersFeedingandeatingdisordersEliminationdisordersSleep-wakedisorders………………..精神障碍诊断与分类：DSM-IV和ICD-10APA,1994WHO,1992ICD-10：强迫障碍的分类ICD-10（原文）ICD-10（中文译名）Neurotic,stress-relatedandsomatoformdisorders:神经症性、应激相关及躯体形式障碍：Phobicanxietydisorders恐怖性焦虑障碍Otheranxietydisorders其它焦虑障碍Obsessive-compulsivedisorder强迫障碍Reactiontoseverestress,andadjustmentdisorders严重应激反应，及适应障碍Dissociative[conversion]disorders分离(转换)性障碍Somatoformdisorders躯体形式障碍Otherneuroticdisorders其它神经症性障碍WorldHealthOrganization，1992DSM-IV（原文）DSM-IV（中文译名）AnxietyDisorders:焦虑障碍：PanicDisorder惊恐障碍Agoraphobia广场恐惧症SpecificPhobia特定的恐惧症SocialPhobia社交恐惧症Obsessive-CompulsiveDisorder强迫障碍PosttraumaticStressDisorder创伤后应激障碍AcuteStressDisorder急性应激障碍GeneralizedAnxietyDisorder广泛性焦虑障碍AnxietyDisorderDueto...由于...【指躯体情况】所致焦虑障碍Substance-InducedAnxietyDisorder物质所致焦虑障碍AnxietyDisorderNOS其它非特定的焦虑障碍AmericanPsychiatricAssociation,1994DSM-IV：强迫障碍的分类DSMAmericanPsychiatricAssociation,2013DSM-5：强迫及相关障碍DSM-5（原文）DSM-5（中文译名）Obsessive-CompulsiveandRelatedDisorders:强迫及相关障碍：Obsessive-CompulsiveDisorder强迫障碍BodyDysmorphicDisorder躯体变形障碍HoardingDisorder囤积/贮藏障碍Trichotillomania(Hair-PullingDisorder)拔毛发障碍Excoriation(Skin-Picking)Disorder抠（揭）皮障碍Substance/Medication-InducedObsessive-CompulsiveandRelatedDisorder物质/药物所致强迫及相关障碍Obsessive-CompulsiveandRelatedDisorderDuetoAnotherMedicalCondition其他医学状况所致强迫及相关障碍OtherSpecifiedObsessive-CompulsiveandRelatedDisorder其他特定的强迫及相关障碍UnspecifiedObsessive-CompulsiveandRelatedDisorder非特定的强迫及相关障碍AmericanPsychiatricAssociation,2013DSM-5：强迫及相关障碍分类的意义强迫及相关障碍新类别体系的确立，是对这些彼此相关的诊断实体的反映；强迫及相关障碍与其它焦虑障碍有区别，也是从临床实用的角度做出的一种调整，更好改善临床诊断效度和应用；新增分类和诊断标准有助于临床医师更好识别、研究和治疗这些障碍。12DSM-5强迫及相关障碍诊断类别的变化躯体变形障碍：来自DSM-IV的躯体形式障碍；囤积/贮藏障碍：OCS分类，新增诊断；拔毛发障碍：原拔毛发癖（Trichotillomania）现称拔毛发障碍（Hair-PullingDisorder），来自DSM-IV的冲动控制障碍；抠（揭）皮障碍：来自DSM-IV的冲动控制障碍。AmericanPsychiatricAssociation,2013DSM-5强迫及相关障碍的“标注”问题增加了“自知力”的标注，以更好地区分个体对强迫信念的认知情况，包括自知力良好或一般、自知力差、自知力缺乏/妄想性观念。类似的自知力的特殊标注也适用于躯体变形障碍和囤积（贮藏）障碍。这些标注通过强调这两类障碍可能呈现的一系列自知力的范围，包括自知力缺乏甚至是妄想性信念，以改善相关鉴别诊断。这一变化也强调自知力缺乏/妄想性信念更符合强迫及相关障碍而不是精神分裂症谱系与其它精神病性障碍。“抽动相关”的标注针对那些当前或过去有过“抽动”历史的患者，共病抽动具有重要的临床意义，无论是从诊断效度还是临床实用出发，越来越多的证据表明需要这样的区分。DSM-IV：强迫障碍诊断标准APA,1994OCD诊断标准：DSM-5APA,2013结构：强迫观念的定义由4条，简化为2条。描述用词：3处用词表达有变化。DSM-5：强迫障碍标准A的变化AmericanPsychiatricAssociation,2013DSM-5和DSM-IV：强迫观念描述用词比较用“urge”[强烈欲望、迫切要求]替代“impulse”[冲动]用“unwanted”[多余的、不必要的]替代“inappropriate”[不适合的、不适当的](注：不同的文化“inappropriate”理解不一致)用“inmostindividualscausemarkedanxietyordistress”[多数患者会引起显著焦虑或痛苦]替代“causemarkedanxietyordistress”[造成显著的焦虑或痛苦]AmericanPsychiatricAssociation,2013DSM-5：强迫障碍标准A的结构和内容：简化、修订强迫观念定义保留两个条目：DSM-5（1）：体验到反复而持久的思想，强烈欲望，或意象，有时是侵入性和不必要的，多数个体引起显著焦虑或痛苦。[DSM-IV（1）]；DSM-5（2）：患者试图忽视或压抑这些思想，强烈欲望，或意象，或通过某些其他想法或行动来抵消（neutralize）它们(即，通过执行强迫行为)[DSM-IV（3）]。强迫观念定义删除两个条目：这些思想，冲动，或意象不只是对现实生活问题的过分忧虑。[DSM-IV（2）]；患者认识到这些思想，冲动，或意象是自己头脑的产物（不是象思维插入那样被外界强加的）。[DSM-IV（4）]AmericanPsychiatricAssociation,2013DSM-5：强迫障碍：自知力的问题自知力不再是诊断标准的内容：DSM-IV标准B：[在病程中的某些时间，患者认识到这些强迫观念或强迫行为是过分的（excessive）和不合情理的（unreasonable）。注：不适用于儿童]DSM-IV标准B：是有关“自知力良好”的描述，DSM-5修订将DSM-IV标准B删除，将有关自知力内容整合。DSM-IVAmericanPsychiatricAssociation,1994AmericanPsychiatricAssociation,2013DSM-5：强迫障碍：自知力的问题DSM-5通过标注表达自知力状况：DSM-IV标准：[如果目前发作多数时间里，患者没有认识到强迫观念和强迫行为是过分或不合理的，标注：自知力不良]；DSM-IV标准B和标注用于描述“自知力”的词汇，过分的（excessive）和不合情理的（unreasonable）两词缺乏可操作性定义，可带来有不同理解；将DSM-IV标准B的内容与标注均表达不同自知力的情况，需要整合，增加可操作性。DSM-IVAmericanPsychiatricAssociation,1994；2013自知力：为特征标注，细分，可操作性强，有利于判定患者的自知力。包括：自知力良好，自知力不良，自知力缺乏/妄想信念类似的自知力标注也适用于躯体变形障碍和贮藏障碍妄想性强迫观念纳入“自知力缺乏”标注后，不再归于精神病性障碍抽动相关：标注抽动相关标注具有重要临床意义无论从诊断效度，还是临床应用考虑，许多证据表明需要标注区分DSM-5：强迫障碍诊断标准：标注问题AmericanPsychiatricA