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第五篇第二章肾小球疾病概述肾小球疾病以血尿、蛋白尿、浮肿、高血压等为主要表现，主要弥漫性累及双肾肾小球的疾病。可伴不同程度的肾功能损害。是一组病因、发病机制、病理改变、病程和预后均不尽相同的疾病。肾小球疾病概述原发性肾小球疾病的临床、病理分类和临床表现继发性肾小球疾病的病理分类两种常见的继发性肾小球疾病糖尿病肾病狼疮性肾炎肾小球疾病—病因诊断原发性：排除性诊断继发性：自身免疫性疾病、代谢性疾病、药物性肾损害、感染性疾病、肿瘤相关性肾病遗传性：多囊肾、薄基底膜肾病、Alport综合征、Batter综合征、Fabry综合征等肾小球疾病--病理分类1995年WHO原发性肾小球疾病系统性疾病所致的肾小球肾炎血管病变相关的肾小球病变代谢性疾病所致的肾小球损害遗传性肾病其他原因的肾小球疾病(妊娠、放射)终末期肾病移植后肾小球病变肾小球疾病概述原发性肾小球疾病的临床、病理分类和临床表现继发性肾小球疾病的病理分类两种常见的继发性肾小球疾病糖尿病肾病狼疮性肾炎原发性肾小球疾病的临床分类急性肾小球肾炎AGNacuteglomerulonephritis急进性肾炎RPGNrapidlyprogressiveglomerulonephritis慢性肾炎CGNchronicglomerulonephritis无症状性血尿或（和）蛋白尿(隐匿型肾炎)latentglomerulonephritis肾病综合征NSnephroticsyndrome肾小球肾炎急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎急性起病，血尿、蛋白尿、水肿和高血压等。起病前1-3周或1-4周有扁桃体炎或呼吸道感染。多为链球菌感染后毛细血管内增生性肾炎，多为自限性，对症处理。于数周或数月内出现进行性加重的肾功能减退伴肾炎综合征表现，为抗GBM抗体病、血管炎肾损害、或继发于SLE、IgAN、紫癜肾等，需大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂甚至血浆置换、免疫吸附等治疗，预后差。缓慢起病，病程在3个月以上，肾炎综合征中的一项或数项，有时可伴肾综或重度高血压，病程中可有急性发作。可逐渐出现肾功能减退、贫血、内环境紊乱。肾病综合征大量蛋白尿(3.5g/d)、低蛋白血症、高度水肿、高胆固醇血症。其中前两项必备。因年龄和性别的不同，可继发于糖尿病等代谢病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、副球蛋白血症等，原发性者主要见于微小病变性肾病、FSGS、膜性肾病、IgAN等。成人肾病综合征是肾活检适应症。对因治疗和糖皮质激素、免疫抑制剂治疗和对症。原发性肾小球疾病的病理分型一、轻微病变性肾小球肾炎（包括微小病变性肾病）二、局灶性节段性病变局灶性肾炎局灶节段性肾小球硬化三、弥漫性肾小球肾炎膜性肾病增生性肾炎系膜增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎新月体性和坏死性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎四、未分类的肾小球肾炎原发性肾小球疾病--发病机制免疫反应循环免疫复合物沉积：系膜区和/或内皮下体液免疫原位免疫复合物形成：上皮侧细胞免疫炎症反应炎症细胞炎症介质机械屏障内皮细胞窗孔基底膜致密层上皮细胞足突裂隙电荷屏障在三层滤过机构中广泛分布着阴电荷物质，对阴电荷蛋白质有排斥作用原发性肾小球疾病--发病机制非免疫因素肾小球高灌注：高血压、高血糖蛋白尿：肾间质炎性细胞浸润，以及细胞外基质的降解和重塑过程发挥重要作用，促进肾间质纤维化高脂血症及高尿酸血症肾小球疾病临床表现——蛋白尿肾小球性蛋白尿多少不一，但1.5g/d多为此类中大分子为主。大分子如IgG、C3，中分子如白蛋白。小分子如溶菌酶、β2微球蛋白蛋白尿的选择性：肾小球疾病间质病变、预后与尿蛋白选择性有关SDS-PAGE：小分子、中分子和大分子条带尿蛋白选择指数：尿IgG/尿转铁蛋白0.1选择性蛋白尿0.2非选择性蛋白尿肾小球疾病临床表现——血尿首先除外假性血尿单纯性血尿患者应慎重除外非肾小球源性血尿鉴别诊断时遵循如下原则：仔细全面地了解病史规范、系统地体格检查辅助检查有的放矢（先无创、后有创）肾小球疾病临床表现——水肿肾炎性水肿机制GFR↓，肾小管重吸收钠↑，有效血容量↑`高血压、水肿、RAAS激活肾病性水肿机制血浆胶体渗透压↓←低蛋白血症←蛋白尿↓血容量↓→血管加压素↑→水潴留心房利钠肽-/↓水肿RASS激活→钠潴留↑心房利钠肽↓↑肾小管重吸收钠↑→钠潴留→血容量-/↑肾小球疾病临床表现——水肿典型表现起病水肿血压颈静脉压力蛋白尿血尿红细胞管型血浆白蛋白肾病性水肿隐匿/突然++++正常/升高正常/低+++++/-无低肾炎性水肿突然++升高高+++++有正常/偏低肾小球疾病临床表现——高血压肾性高血压是成人最常见的继发性高血压，占全部高血压的5-10%。慢性肾小球肾炎高血压发生率61%，终末期肾病达90%。发病机制：水钠潴留、RASS激活、肾内舒张血管物质合成减少、交感神经兴奋等。肾小球疾病临床表现——高血压与同等水平的原发性高血压相比，肾实质性发展为恶性高血压的几率为前者的2倍，且更易出现严重的眼底病变。原发性恶性高血压5年肾脏存活率为60%，而肾实质性恶性高血压1.5年肾脏存活率仅为4%。肾小球疾病临床表现——高血压慢性肾脏病患者心血管疾病患病率为正常人群的20倍，尤其是糖尿病肾病和高血压肾损害。肾性高血压患者心血管事件发生率高。肾小球疾病临床表现——高血压肾性高血压尤其是晚期肾病，血压水平高，尤其舒张压。大多需联合用药甚至在维持性透析同时使用3-4种甚至更多种减压药物。终末期肾病维持透析患者仅25.5%血压得到良好控制。肾小球疾病临床表现——高血压高血压是肾病的并发症，也是加速肾病发展的重要因素。慢性肾脏病血压控制目标尿蛋白1.0g/d,≤130/80mmHg尿蛋白1.0g/d,≤125/75mmHg肾小球疾病临床表现——肾功能损害首先明确是急性还是慢性。急性肾损害是肾性、还是肾前性/肾后性。继发性肾功能损害需要明确病因。肾小球疾病临床表现——急性肾功能损害急性感染后。肾小球肾炎可出现一过性肾功能损害，多为良性过程。急进性肾炎多出现急性肾衰或慢性肾衰急性加重，及时治疗后部分患者可保持肾功能稳定。重型IgAN可导致肾功能快速恶化进展至终末期肾病。肾小球疾病临床表现——慢性肾功能损害慢性肾脏病持续进展的结果。（肾单位不可逆的丢失）慢性肾衰患者可因血容量不足、心功能不全、使用肾毒性药物、基础肾脏病未控制等出现急性加重，去除诱因后肾功能可得到一定程度恢复。肾小球疾病概述肾小球疾病病因诊断和病理分类原发性肾小球疾病的临床、病理分类和临床表现继发性肾小球疾病的病理分类两种常见的继发性肾小球疾病糖尿病肾病狼疮性肾炎肾小球疾病--病理分类1995年WHO原发性肾小球疾病系统性疾病所致的肾小球肾炎血管病变相关的肾小球病变代谢性疾病所致的肾小球损害遗传性肾病其他原因的肾小球疾病(妊娠、放射)终末期肾病移植后肾小球病变1995年WHO肾小球疾病病理分类——系统性疾病引起的肾小球肾炎狼疮性肾炎IgA肾病紫癜性肾炎抗肾小球基底膜病（Goodpastue综合症）系统性感染的肾小球病变寄生虫肾病1995年WHO肾小球疾病病理分类——血管病变相关的肾小球肾炎系统性血管炎血栓性微血管病肾小球血栓病良性肾硬化恶性肾硬化硬皮病（系统性硬化）1995年WHO肾小球疾病病理分类——代谢性疾病的肾小球损害糖尿病肾病致密物沉积病淀粉样变性病单克隆免疫球蛋白沉积病纤维样肾小球病免疫触须样肾病华氏巨球蛋白血症肝脏疾病引起的肾病镰状细胞贫血发绀型先心病和肺动脉高压相关肾病病态肥胖相关肾病Alagille综合症肾小球疾病概述肾小球疾病病因诊断和病理分类原发性肾小球疾病的临床、病理分类和临床表现继发性肾小球疾病的病理分类两种常见的继发性肾小球疾病糖尿病肾病狼疮性肾炎糖尿病肾病1.感染性病变◦肾盂肾炎◦肾乳头坏死2.血管性病变◦大血管病变:肾动脉硬化◦微血管病变（肾小球硬化）（1）结节性硬化（2）渗出性硬化（3）弥漫性硬化糖尿病肾病----糖尿病肾损害糖尿病肾病--临床病理表现糖代谢紊乱、血流动力学改变、遗传和环境因素肾小球高压力、高灌注、高滤过肾小球滤过率升高肾小球基底膜增厚和系膜基质增多运功后微量白蛋白尿终末期肾病持续性微量白蛋白尿临床白蛋白尿和持续性进展性肾功能减退肾小球硬化和间质小管病变Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期Ⅴ期糖尿病肾病--诊断糖尿病+肾小球病糖尿病基础上逐渐出现微量白蛋白尿、临床蛋白尿和肾功能减退，无血尿，肾脏体积增大或缩小程度与肾功能减退不相符。伴大血管、微血管病变（眼底）和神经病变糖尿病肾病禁用糖皮质激素，非糖尿病肾病视情况制定治疗方案糖尿病肾病非糖尿病肾脏疾病糖尿病肾病--鉴别诊断出现以下情况需考虑糖尿病合并其他原发或继发性肾小球病伴明显血尿突发的大量蛋白尿突发的肾功能减退合并其他系统性疾病的表现使用RASS阻断剂后GFR下降30%。主要与原发性肾小球疾病、肾小球沉积病、肥胖相关性肾病相鉴别，必要时肾活检。糖尿病肾病—治疗控制血糖：HbAC1≤7.0%降低系统高血压和肾小球内压：首选ACEI和ARB，对伴和不伴高血压的3、4期糖尿病肾病患者，有独立于降压作用外的降低蛋白尿和肾脏保护作用。目标血压：PRO1.0g/d130/80mmHgPRO≥1.0g/d125/75mmHg限制饮食中蛋白质摄入：显性蛋白尿起控制在0.8/kg.d。GFR下降起控制在0.6/kg.d同时补充复方α酮酸其他相关因素的控制：低盐饮食、控制其他`代谢紊乱和肥胖肾衰竭期的治疗狼疮性肾炎临床和病理诊断和鉴别诊断治疗原则狼疮性肾炎---SLE最常见、最严重临床表现SLE患者肾脏受累率活检100%临床45-85%临床表现从无症状性尿检异常、肾病综合症到急、慢性肾功能衰竭。糖皮质激素和免疫抑制剂短期疗效好，部分患者远期预后不良。病理改变多样性和多变性，主要由自身CI在肾小球和小管间质沉积所致。系统性红斑狼疮侵犯皮肤和多脏器的一种全身性自身免疫病。某些不明病因诱导机体产生多种自身抗体(如抗核抗体等)，导致：①自身抗体与相应自身抗原结合为循环免疫复合物，通过III型超敏反应而损伤自身组织和器官；②抗血细胞自身抗体与血细胞表面抗原结合，通过II型超敏反应而损伤血细胞。治疗主要着重于缓解症状和阻抑病理过程，保护脏器功能，遵循个体化原则狼疮性肾炎---发病机制免疫复合物形成与沉积是引起狼疮性肾炎的主要机制。CIC沉积及原位免疫复合物形成，激活补体，造成炎性细胞浸润。凝血因子活化及各种炎症介质释放，导致肾脏损伤。狼疮性肾炎---临床和病理的多样性和多变型Ⅰ轻微系膜性临床多为无症状性尿检异常~少有肾功能损害Ⅱ系膜增生性Ⅲ局灶性A/C30%肾病综合征，20%肾功能损害，可有高血压Ⅳ弥漫性S/GA/C50%肾病综合征和肾功能损害，血尿、高血压多见Ⅴ膜性主要为肾病综合征Ⅵ严重硬化性慢性肾功能衰竭LGN病理指数和慢性指数项目活动指数慢性指数肾小球病变1．细胞增生1．肾小球硬化2．纤维素样坏死或核碎裂2．纤维性新月体3．细胞性新月体4．透明血栓．铁丝圈5．炎细胞浸润肾小管间质病变1．单核细胞浸润1．间质纤维化2．肾小管萎缩免疫荧光多种免疫复合物的多部位沉积——满堂亮IgA、IgG、IgM、C3、C4、C1q均为阳性。可沉积于系膜区、内皮下、上皮侧、基底膜、血管壁、小管壁等。狼疮性肾炎的诊断和鉴别诊断系统性红斑狼疮是诊断狼疮性肾炎的必备条件。1、以肾病综合征起病而无明显系统性红斑狼疮表现者，应排除原发性肾病综合征；2、伴有肺出血者应与Goodpasture综合征及小血管炎鉴别。狼疮性肾炎---治疗原则目的：促进缓解，预防复发，保护肾功能长期稳定，减少并发症。原则：局部服从整体个体化原则根据系统性红斑狼疮活动指数和狼疮性肾炎的活动性和慢性化评分、结合患者情况确定治疗方案（包括临床表现、血清学检查和肾脏病理表现）