阿尔茨海默病2017

阿尔茨海默病(Alzheimerdisease,AD)神经内科规培基地LNYY阿尔茨海默病(Alzheimerdisease,AD)人们常说的“老年性痴呆”，实际上是指阿尔茨海默病，又叫“阿尔茨海默型痴呆”、“早老性痴呆”。由于其病因目前还不明确，故属于原发性痴呆LNYY1.了解AD的定义&流行病学2.了解AD的病理&临床特征3.掌握AD的诊断及鉴别诊断4.掌握AD的治疗学习目的与要求LNYY概念定义：发生于老年和老年前期、以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变临床表现为认知和记忆功能不断恶化，日常生活能力进行性减退，并有各种神经精神症状和行为障碍LNYY病因不明的神经系统变性病是痴呆最常见的类型(约占老年期痴呆的50-70%)Alzheimer(1906)首先描述概念AloisAlzheimer(1864~1915)LNYY概念AD的流行病学痴呆是在癌症和心脏病后的第3位花费最大的疾病；在老年人中，AD是继心脏病、肿瘤、脑卒中后的第四位死亡原因。LNYY美国500万欧洲500万中国600万65岁以上老年人AD患病率在发达国家约4-8%,我国约3-7%，依次推算，我国目前有600-800万AD。患病率随年龄增高而增高，85岁以上每3-4位老年人中就有1名罹患AD。概念AD的流行病学LNYY阿尔茨海默病(AD)全球危机AlzheimerReport20102012年WHO和ADI发表报告“痴呆：一项公共卫生重点”每4秒新发一例AD患者3560万6570万11540万2010，约540万AD病人在中国为世界最大的痴呆人群全球770万/年新发AD病人LNYY概念AD的流行病学流行病学研究发现众多危险因素与AD相关:文化程度低\膳食因素\女性雌激素水平降低\高血糖\高胆固醇\高同型半胱氨酸\血管因素等女性高于男性AD通常为散发,约5%AD患者有明确家族史LNYY家族性AD常染色体显性遗传AD具有遗传异质性,与AD有关的基因:1.21号染色体淀粉样前体蛋白(APP)基因突变2.14号染色体早老素1(PS1)基因突变3.1号染色体早老素2(PS2)基因突变病因&发病机制散发性AD19号染色体载脂蛋白E4(APOE4)携带者FAD一级亲属发病风险高,女性亲属更高LNYYAD确切病因有多种假说:病因&发病机制•β_淀粉样蛋白（Aβ）瀑布假说:Aβ的生成与清除失衡。•Tau蛋白假说：过度磷酸化的Tau蛋白影响了神经元骨架微管蛋白的稳定性，从而导致神经原纤维缠结形成，进而破坏了神经元及突触的正常功能。•神经血管假说：脑血管功能的失常导致神经元细胞功能障碍，并且Aβ清除能力下降，导致认知功能损害。LNYY病理正常脑AD脑AD大体病理特征:脑的体积缩小和重量减轻，脑沟加深、变宽，脑回萎缩，颞叶特别是海马区萎缩LNYYPreclinicalADMildtoModerateADSevereAD病理LNYYAD的组织病理学特征病理◙神经炎性斑(NP)◙神经原纤维缠结(NFTs)LNYY结构与成分:以Ab沉积为核心，核心周围是更多的Ab和各种细胞成分。病理1.神经炎性斑(neuritieplaques,NP)主要分布:大脑皮质\海马\杏仁核\前脑基底细胞核\丘脑AD病的NP(银染)LNYY2.神经原纤维缠结(neurofibrillarytangles,NFTs)病理NFTs可见于正常老年人颞叶\其他神经变性病AD的NFTs遍及大脑\海马杏仁核\前脑基底细胞核\某些下丘脑神经核\脑干的中缝核\脑桥的蓝斑神经原纤维缠结(银染)神经原纤维经扭曲\增厚\凝集呈线团状或袢形结构LNYY神经原纤维缠结(箭头处)病理LNYYAD起病隐匿持续进行性发展临床表现认知功能减退和非认知性神经精神症状LNYY独自到处走动焦虑・幻觉记忆障碍判断力降低性格改变兴趣丧失时间、地点定向障碍理解力下降急躁、兴奋、暴力行为、妄想、抑郁状态、主动性降低等核心症状伴随症状识别AD的常见症状痴呆诊疗的实践，ClinicalConferenceSeminar，2012，LNYY临床表现轻度认知功能障碍发生前期pre-MCI没有任何认知障碍的临床表现或者仅有极轻微的记忆力减退主诉一、痴呆前阶段轻度认知功能障碍期MCI记忆力轻度受损，学习和保持新知识能力下降,其他认知领域，如注意力、执行能力、语言能力和视空间能力也可出现轻度受损，但不影响基本日常生活能力，达不到痴呆的程度。痴呆前阶段和痴呆阶段LNYY临床表现1.轻度近事记忆减退，常将日常所做的事和常用的一些物品遗忘远期记忆减退，对发生已久的事情和人物的遗忘部分患者出现视空间障碍，外出后找不到回家的路，不能精确地临摹立体图，面对生疏和复杂的事物容易出现疲乏、焦虑和消极情绪，还会表现出人格方面的障碍，如不爱清洁、不修边幅、暴躁、易怒、自私多疑二、痴呆阶段轻重中记忆障碍LNYY临床表现2.中度常有较明显的行为和精神异常，性格内向的患者变得易激惹、兴奋欣快、言语增多，而原来性格外向的患者则可变得沉默寡言，对任何事情提不起兴趣，出现明显的人格改变，甚至做出一些丧失羞耻感的行为除记忆障碍继续加重外，工作、学习新知识和社会接触能力减退，特别是原已掌握的知识和技巧出现明显的衰退LNYY临床表现除上述各项症状逐渐加重外，还有情感淡漠、哭笑无常、言语能力丧失、以致不能完成日常简单的生活事项如穿衣、进食。终日无语而卧床，与外界逐渐丧失接触能力。四肢出现强直或屈曲瘫痪，括约肌功能障碍并发症：肺炎、尿路感染、压疮、全身衰竭3.重度LNYY辅助检查CSF：Ab42水平降低，总tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高早期改变主要是波幅降低和α节律减慢。少数患者早期就有α波明显减少，甚至完全消失，随病情进展，可逐渐出现较广泛的θ活动，以额、顶叶明显，晚期则表现为弥漫性慢波实验室脑电图LNYY辅助检查CT&MRI：脑皮质萎缩明显影像学CT健康人AD患者MRILNYYAD病PET表现(左:健康人,右:Alzheimer病患者)辅助检查淀粉样沉积的Florbetapir成像LNYY辅助检查神经心理学检查对AD的认知评估领域应包括记忆功能、言语功能、定向力、应用能力、注意力、知觉和执行功能7个领域大体评定量表、分级量表、精神行为评定量表、用于鉴别的量表LNYY辅助检查大体评定量表简易精神状态检查量表(MMSE)蒙特利尔认知测验（MoCA）阿尔茨海默病认知功能评价量表（ADAS-cog）长谷川痴呆量表（HDS）Mattis痴呆量表认知能力筛查量表（CASI）分级量表临床痴呆评定量表(CDR)总体衰退量表（GDS）LNYY辅助检查精神行为评定量表痴呆行为障碍量表（DBD）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）神经精神问卷（NPI）用于鉴别的量表Hachinski缺血量表LNYYAD的筛查1.画钟实验CDT2.迷你认知评估Mini-Cog3.简易精神状态检查表MMSELNYY画钟试验(CDT)画一个10点10分的钟评分（4-5分正常）：钟的轮廓1分所有的数字依次排列1分所有数字的位置正确1分钟面上有两个指针臂1分时间正确1分LNYY画钟试验(CDT)LNYY迷你认知评估Mini-CogBestPracticesinNursingCare;(3),2013给三个单词供记忆（如“皮球、树木、国旗”）画钟试验复述三个单词LNYY如果受测试对象3个词均能回忆：很可能不痴呆迷你认知评估Mini-Cog如果受测试对象3个词均不能回忆：很可能痴呆如果处于两者之间，根据CDT结果：CDT完全正确：很可能不痴呆CDT不完全正确：很可能痴呆LNYY简易智能精神状态量表（MMSE）指导语：现在我要问您一些问题，来检查您的注意力和记忆力。大多数问题很容易回答。年纪大了，记忆力和注意力会差一些，我尽量讲慢一点，请您努力回答正确。1、今年的年份1017、79-7（72）102、现在是什么季节1018、72-7（65）103、今天是几号1019、回忆：皮球104、今天是星期几1020、回忆：国旗105、现在是几月份1021、回忆：树木106、省（市）1022、辨认：手表107、县（区）1023、辨认：铅笔108、乡、镇（街道）1024、复述：四十四只石狮子109、现在我们在几楼1025、按卡片闭眼睛1010、这里是什么地方1026、用右手拿1011、复述：皮球1027、将纸对折1012、复述：国旗1028、放在大腿上1013、复述：树木1029、说一句完整句子1014、100-7（93）1030、按样作图1015、93-7（86）1016、86-7（79）10总分：LNYY定向力(10分)记忆力（3分）注意力/计算力（5分）回忆能力（3分）语言/结构能力(9分)文盲：≤17分小学：≤20分中学：≤22分大学：≤24分MMSELNYY辅助检查基因监测:为诊断提供参考APP、PS-1或PS-2基因检测可确诊FADApoE4基因检测可作为散发性AD的参考依据LNYY诊断临床诊断主要根据:详细病史临床症状神经心理学量表检查神经影像学相关基因突变检测等诊断准确性:85%~90%LNYY应用最广泛的AD诊断标准:美国国立神经病语言障碍卒中研究所和阿尔茨海默病及相关疾病学会(NINCDS-ADRDA)1984年制定，2011年美国国立老化研究所和阿尔茨海默病协会对此标准进行了修订，制定AD不同阶段的诊断标准，并推荐AD痴呆阶段和MCI期的诊断标准用于临床诊断LNYY1.AD痴呆阶段的临床诊断标准（1）很可能的AD痴呆1）核心临床标准：①符合痴呆诊断标准②起病隐袭，症状在数月至数年中逐渐出现③有明确的认知损害病史④表现为遗忘综合征或非遗忘综合征诊断LNYY诊断2）排除标准：①伴有认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变②有路易体痴呆的核心症状③有额颞叶痴呆的显著特征④有原发性进行性失语的显著性特征⑤有其他引起进行性认知功能损害的神经系统疾病，或非神经系统疾病，或药物过量或滥用证据3）支持标准：①在以知情人提供和正规神经心理测验得到的信息为基础的评估中，发现进行性认知下降的证据②找到致病基因（APP、PS1或PS2）突变的证据LNYY（2）可能的AD痴呆：有以下任一情况时，即可诊断1）非典型过程：符合很可能的AD痴呆诊断标准中的第1条和第4条，但认知障碍突然发生，或病史不详，或认知进行性下降的客观证据不足2）满足AD痴呆的所有核心临床标准，但具有以下证据：①伴有与认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变②有其他疾病引起的痴呆特征，或痴呆症状可用其他疾病和原因解释诊断LNYY2.AD源性MCI的临床诊断标准诊断（1）符合MCI的临床表现：①患者主诉，或者知情者、医师发现的认知功能改变②一个或多个认知领域受损的客观证据，尤其是记忆受损③日常生活能力基本正常④未达痴呆标准（2）发病机制符合的AD病理生理过程：①排除血管性、创伤性、医源性引起的认知功能障碍②有纵向随访发现认知功能持续下降的证据③有与AD遗传因素相关的病史LNYY路易体痴呆(LBD)波动的认知障碍＋幻觉＋PD综合征鉴别诊断MRI/CT:无典型表现神经心理学:视空间功能障碍LNYY鉴别诊断血管性痴呆(VD)中风病史+明显局灶NS体征+CT证据多梗死性痴呆关键部位梗死性痴呆Bingswanger脑病（皮层下动脉硬化性脑病）穿鞋带帽穿鞋带帽LNYY抑郁症(Depression):又称假性痴呆主要表现:抑郁心境,对各种事情缺乏兴趣合并认知损害:记忆障碍\注意障碍等伴睡眠障碍:失眠\早醒等伴躯体化症状:易疲劳或无力鉴别诊断抑郁症常被误诊为痴呆由于抑郁症临床常见&通常可以治疗两者鉴别非常重要LNYY额颞叶痴呆(Pick病)行为障碍明显＋痴呆＋局限脑萎缩鉴别诊断Pick病:额叶明显萎缩Pick病:额叶明显萎缩LNYY帕金森病痴呆（PDD）运动迟