ATA AACE甲亢指南 巴建明 20130415

美国甲状腺学会甲亢指南浅析巴建明解放军总医院内分泌科美国甲状腺学会和美国临床内分泌医师学会甲亢及其他原因甲状腺毒症诊疗指南其他学会的评论一般情况主席：RebeccaS.Bahn，MayoClinic.（President,ATA,2007-2008）指南制定专家：ATA和AACE执行委员会12名专家，成员均为在成人和儿童内分泌学、核医学及甲状腺外科领域有丰富临床经验及较深学术造诣的专家。最终文件获得ATA和AACE的批准并得到很多来自美国、欧洲、英国和拉美国家相关甲状腺和内分泌学会的认可先前的指南：ATA，1995；AACE，2002指南推荐建议及其证据质量的分级TypeofgradingDefinitionofgradesStrengthoftherecommendation1=strongrecommendation(fororagainst)AppliestomostpatientsinmostcircumstancesBenefitsclearlyoutweightherisk(orviceversa)2=weakrecommendation(fororagainst)BestactionmaydifferdependingoncircumstancesorpatientvaluesBenefitsandrisksorburdensarecloselybalanced,oruncertainQualityoftheevidence+++Highquality;evidenceatlowriskofbias,suchashighqualityrandomizedtrialsshowingconsistentresultsdirectlyapplicabletotherecommendation++0Moderatequality;studieswithmethodologicalflaws,showinginconsistentorindirectevidence+00Lowquality;caseseriesorunsystematicclinicalobservationsATA/AACE新指南的特点科学性：12位专家起草，共采用358篇文献，最大程度上基于现有的循证医学证据，对有争议的内容或议题进行了充分讨论和说明，专家意见不一致之处明确指出实用性：对所涉及的条目表述清楚，可操作性强方便使用：文字及14幅表格结构清晰，易于查找指南内容概况包括甲亢及其他原因导致甲状腺毒症诊疗相关100条推荐及建议，大部分为强烈推荐（1级），仅20条为一般推荐（2级）。主要内容包括：疾病活动性的评估、生化检查和病因判断Graves’病（GD）的治疗GD的外科治疗毒性腺瘤（TA）和毒性多结节性甲状腺肿（TMNG）的治疗儿童及青少年GD的处理亚临床甲亢的处理妊娠与甲亢甲亢和Graves’眼病少见原因甲状腺毒症的诊断和治疗指南对几个困难的和有争议的议题给出了有帮助的建议作者明确指出甲巯咪唑是ATD的首选药物TRAb测定在Graves病诊断和治疗及妊娠甲亢中的作用？放射性碘治疗前ATD预治疗是否有必要？放射性碘治疗时为预防Graves眼病加重何时使用糖皮质激素？作者确认甲状腺功能低下是放射性碘治疗Graves病的预期目标甲状腺毒症的病因a在碘诱发或碘暴露性甲亢（包括胺碘酮1型），碘摄取可能是低的b临床上不都是甲亢颈部放射性碘摄取正常或升高的甲状腺毒症a放射性碘摄取低的甲状腺毒素症GD胺碘酮诱导的甲状腺炎TAorTMNG无痛性的甲状腺炎滋养细胞疾病亚急性甲状腺炎（肉芽肿性、deQuervain’s）分泌TSH的垂体腺瘤医源性的甲状腺毒症甲状腺激素抵抗(T3受体突变）b人为摄入甲状腺激素卵巢甲状腺肿急性甲状腺炎甲状腺滤泡癌的广泛转移对临床及随机发现的甲状腺毒症进行评估及初级管理建议1：如甲状腺毒症的临床表现不足以诊断GD，行131I摄取率检查;如有结节存在，应加做甲状腺同位素扫描.1/+00可选择的其他检查：TRAb测定，甲状腺超声同位素显像的价值—甲状腺功能及结节性质判定Graves病（GD）毒性（自主性）腺瘤（TA）毒性多结节甲状腺肿（TMNG）甲状腺癌甲状腺超声检查的优势高敏感性、方便、廉价及无创，避免同位素使用甲状腺结节诊断：空间分辨率高，可发现2–3mm的结节甲状腺毒症病因的判断，诊断GD准确性与同位素显像相同（均95%），GD患者US特征主要表现为血流丰富，低回声。预测甲状腺功能：低回声者预示将来发生甲状腺功能异常（100%），而回声正常者随访3年无一例发生自身免疫性甲功异常。GD治疗效果及预后判断：治疗后甲状腺超声仍表现低回声及高血流量节预示更高的TRAb滴度，停用ATD后复发风险高特别适合用于妊娠甲亢妇女β受体阻滞剂的应用建议2：β受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于90次每分，或同时合并有心脏疾病的甲亢患者。1/++0建议3：β受体阻滞剂在所有有症状的甲状腺毒症患者中均应考虑应用1/+00甲亢治疗方法的选择----AmericanThyroidAssociation1995建议4：有明确的GD甲亢表现的患者可行以下形式的治疗：131I治疗（RAI），抗甲状腺药物（ATD），甲状腺手术切除.1/++0美国（%）欧洲（%）日本（%）ATD317788131I692211手术少少少RAI治疗使用较少的原因（日本为例）缺乏相关核治疗设备广岛、长崎受原子弹爆炸的精神创伤引起的长期负面影响切尔诺贝利核事故导致儿童甲状腺癌发生增加近期地震及海啸所致福岛核电站泄漏加剧了核恐惧药物治疗的花费与RAI治疗相近药物治疗疗效可接受，长期ATD治疗安全，并可提高缓解率不能接受RAI治疗后终身甲减的结果（中国？）抗甲状腺药物（ATD）的选择及注意事项ATD的选择：首选甲巯咪唑（MMI），妊娠开始3个月者除外（建议13，51，1/++0，）PTU：偶可引起ANCA阳性的小血管炎，致死性肝坏死等(1/2000-4000)，作为二线ATD使用应告知患者ATD的副作用及当患者发现服药后出现诸如皮疹、黄疸、血尿、关节痛、腹痛、恶心、乏力、发热、咽炎等症状时应即刻通知医生。在开始应用ATD之前及每次随访中，当出现粒细胞缺乏及肝损伤时患者应及时停药或通知医生（建议14，1/++0）在应用ATD治疗GD之前，建议患者查全血细胞计数、分类和胆红素及转氨酶等肝功能情况。（建议15，1/++0）•服用ATD者不推荐常规监测白细胞计数，如有发热性疾病和咽炎早期应检查白细胞计数和分类。（建议16，1/+00）服PTU的患者如出现搔痒、皮疹、黄疸、深色尿、关节痛腹痛或腹胀、厌食、恶心及乏力时应检查肝功能.（建议17：1/+00）过敏反应的处理轻度：见于5%服用MMI或PTU者，表现局限性、轻微搔痒，加用抗组胺药物，无需停ATD持续轻度：停用ATD，采用RAI、手术或其它ATD严重过敏反应：停用ATD且不主张换用另一种ATD抗甲状腺药物的选择及注意事项抗甲状腺药物的选择及注意事项如采用MMI治疗GD，疗程应持续12–18个月（儿童1-2年），如此时TSH正常，药物可逐渐减量或停用.（建议19，58，1/+++）停用抗甲状腺药物前应测定TRAb水平,有助于预测该患者是否能停药,TRAb水平正常预示更大的缓解可能.（建议20，2/+00）建议21：如GD患者完成MMI疗程后又出现甲亢状态，应考虑采用RAI或甲状腺手术治疗。如经12–18个月以上药物治疗仍未缓解，如患者愿意也可考虑小剂量MMI维持治疗.2/+00建议59：儿童患者经1-2年MMI治疗病情无缓解，应考虑采用RAI或甲状腺切除手术治疗。1/+00ThepreviousAACEguidelinesdidnotcommentonthedurationofATDtherapyorondifferencesbetweenPTUandMMI关于放射性碘治疗：RAI前ATD预治疗是否有必要？建议5：GD患者因甲亢的恶化更易发生并发症危险的患者，（如症状严重或FT4水平高于正常高限的2-3倍者），在RAI治疗前应该予β受体阻滞剂。1/+00建议6*：对易发生甲亢并发症的高危的GD患者，RAI治疗前应考虑给予甲巯咪唑治疗（如;甲亢症状严重或游离T4高于正常高限2-3倍）2/+00*Taskforceopinionwasnotunanimous;onepersonheldtheopinionthatpretreatmentwithmethimazoleisnotnecessaryinthissetting关于放射性碘治疗的几个问题建议8：应该给予单剂足量的RAI治疗（通常需要10-15mCi)，以使GD患者达到甲减。1/++0建议9:对于任何有妊娠可能的患者应用RAI治疗时，应在治疗前48小时行妊娠试验。确认试验阴性后再予以放射性碘治疗。1/++0建议11：GD患者行RAI治疗后的1-2个月内应随访FT4及总T3情况，如果仍显示是甲亢，应每2-4周一次监测生化指标。1/++0建议12：GD甲亢患者若在RAI治疗后持续6个月仍不缓解，或治疗后3个月反应甚微，建议再次行RAI治疗。2/++0131I治疗甲亢与年龄相关的癌症发病率及死亡率的理论预测儿童GD的RAI治疗5岁以下的幼儿避免131I治疗.5到10岁儿童如计算所需的131I剂量10mCi.可接受131I治疗大于10岁的儿童如计算所需的131I剂量每克甲状腺组织150μCi，可接受131I治疗建议60：拟行RAI治疗的儿童GD患者总T4200nmol/L或FT460pmol/L应在治疗前预先以MMI及B阻滞剂治疗使T4和FT4正常.2/+00建议61：如选用RAI治疗，应该给予单剂足量的131I治疗，以使GD患者达到甲减。1/++04510例中国儿童甲亢的治疗131IATD手术例数（n=4510）1874（41.5%）1279（28.4%）1362（30.4%）治愈率（%）49.8甲减发生率37.8复发率6.348.410不良反应1.559.313.9MaC.etal.RadioiodinetreatmentforpediatrichyperthyroidGraves’disease.EurJPediatr2009;168:1165–1169.合并有Graves眼病的甲亢患者的治疗建议80合并Graves眼病或有发展为此病风险的甲亢患者应使其甲状腺功能快速降至正常并且稳定1/++0建议81对于非吸烟的且无明显甲亢症状的Graves甲亢患者，131I治疗而不同步应用类固醇、甲硫咪唑或甲状腺切除可以同等视为可接受的治疗1/++0建议82劝患者戒烟，参加戒烟项目，告知二手烟的风险建议83对于有轻度活动性眼病且没有恶化风险的Graves甲亢患者，131I治疗，甲硫咪唑和甲状腺切除疗效相当1/++0RAI治疗时为预防Graves眼病加重何时使用糖皮质激素？建议84GD患者有甲亢和轻度活动性眼病而无眼病加重的危险因素者，选择RAI治疗时，应考虑同时加用糖皮质激素.2/++0建议85GD甲亢并有轻度活动性眼病的吸烟者或有其他眼病加重危险因素者，选择RAI治疗时应同时加用糖皮质激素.1/++0建议86GD甲亢有活动性中度到严重或威胁视力的眼病者，应选择MMI或手术治疗.1/+00ThepreviousATAguidelinesrecommendedcorticosteroidswithI-131treatmentinallpatientswithestablishedophthalmopathy,regardlessofseverityoractivity.RAI治疗Graves甲亢时为预防眼病的进展糖皮质激素的应用RAI，不用糖皮质激素RAI+口服糖皮质激素无GO（非吸烟）推荐无GO（吸烟）证据不充分GO非活动期（吸烟或不吸）推荐