-胸科手术的麻醉AnesthesiaforThoracicSurgery

第十七章胸科手术的麻醉首页退出胸科手术的麻醉AnesthesiaforThoracicSurgery哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科张瑞芹第十七章胸科手术的麻醉首页退出胸部手术的部位呼吸循环消化肺纵隔胸壁心脏胸内大血管食管第十七章胸科手术的麻醉首页退出第一节剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响第十七章胸科手术的麻醉首页退出一剖胸和侧卧位对呼吸的影响肺萎陷lungcollapse由于大气压力的作用空气进入该侧胸腔，胸腔内负压消失，肺的弹性回缩使该肺部分萎缩，致肺的通气和气体交换面积急剧减少，可达正常面积的百分之五十左右反常呼吸paradoxicalrespirations剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反，称为“反常呼吸”纵隔摆动mediastinalshift大气压力除使开胸侧肺萎陷外，并将压力传向纵隔及对侧肺使之受压而体积缩小，纵隔则在大气压力的作用下被推向对侧，造成纵隔位移在吸气时健侧的负压增大，纵隔移向健侧；在呼吸时健侧肺内压力为正压，胸内压的负压值也减小，纵隔又推向剖胸侧。如此左右来回摆动称为“纵隔摆动”第十七章胸科手术的麻醉首页退出开胸后肺萎陷第十七章胸科手术的麻醉首页退出反常呼吸与纵隔摆动第十七章胸科手术的麻醉首页退出第十七章胸科手术的麻醉首页退出第十七章胸科手术的麻醉首页退出specialconsiderationlateraldecubituspositionopenpneumothoraxone-lungventilation第十七章胸科手术的麻醉首页退出PHYSIOLOGICALCONSIDERATIONSDURINGTHORACICANESTHESIA•Thoracicsurgeryrequiresspecialconsideration•lateraldecubitusposition•openingthechest•thefrequentneedforone-lungventilation.第十七章胸科手术的麻醉首页退出开胸对循环的影响主要表现心排出量降低、心律失常其原因为：b.剖胸侧肺的萎缩使该侧肺血管的阻力增加，可减少流向左心房的肺静脉血量a.剖胸侧胸腔内负压的消失在一定程度上减少了腔静脉的回心血量c.纵隔摆动特别是剧烈的摆动时使上下腔静脉随心脏的摆动而来回扭曲第十七章胸科手术的麻醉首页退出bloodflowtothenonventilatedlungisdecreasedbyhypoxicpulmonaryvasoconstriction(HPV)andpossiblysurgicalcompressionoftheupperlungHPV第十七章胸科手术的麻醉首页退出FactorsinhibitHPV•veryhighorverylowpulmonaryarterypressures•hypocapnia•highorverylowmixedvenousPO2•vasodilatorssuchasnitroglycerin,nitroprusside,-adrenergicagonists(includingdobutamineandsalbutamol),andcalciumchannelblockers•pulmonaryinfection•inhalationanesthetics第十七章胸科手术的麻醉首页退出二侧卧位对呼吸生理的影响仰卧使血流分布左肺45%右肺55%第十七章胸科手术的麻醉首页退出右肺血量总血量左肺血量总血量45%55%左侧卧位时右肺血量总血量左肺血量总血量55%45%右侧卧位时平均为60%第十七章胸科手术的麻醉首页退出由坐位至仰卧位时，膈肌向胸腔移4cm(FRC下降0.8L)侧卧位时膈肌向胸腔推移下侧＞上侧全麻下FRC进一步减少0.4L第十七章胸科手术的麻醉首页退出直立位时肺尖与肺底部肺泡容积与血流的关系第十七章胸科手术的麻醉首页退出第十七章胸科手术的麻醉首页退出侧卧、肌松控制呼吸、双侧肺通气第十七章胸科手术的麻醉首页退出第二节麻醉前评估与准备肺部疾病大体可以分为两类：气道阻塞性疾病，以呼吸气流速率异常为特点，如慢性阻塞性疾病，哮喘限制性肺疾病，以肺顺应性下降为特征，肺容量减少，如各种原因引起的肺水肿，肺间质疾病以及外源性原因所致者第十七章胸科手术的麻醉首页退出一麻醉前的评估（一）一般情况评估吸烟年龄超过60肥胖手术广泛而手术时间在3小时以上危险因素第十七章胸科手术的麻醉首页退出吸烟碳氧血红蛋白（CO-Hb）增加气道易激性增加气道分泌物增加肺部并发症高3-4倍第十七章胸科手术的麻醉首页退出老年FEV1下降PaO2下降FRC及闭合气量增大保护性咳嗽反射下降肺部并发症增加第十七章胸科手术的麻醉首页退出（二）临床病史及特征有无呼吸困难有无哮喘，其发作及治疗情况有无咳嗽有无胸痛有无咯痰有无吞咽困难第十七章胸科手术的麻醉首页退出体格检查一般状况：营养气管：受压、移位心脏：有无心脏扩大及心肌缺血肺功能其他：X线、支气管造影、CT、MRI第十七章胸科手术的麻醉首页退出动脉血气分析PaO2肺的氧合情况PaCO2肺的通气功能A-aDO2肺的换气功能第十七章胸科手术的麻醉首页退出呼吸系疾病肺功能测定指标第十七章胸科手术的麻醉首页退出肺功能测定与手术危险性评估第十七章胸科手术的麻醉首页退出二、术前准备停止吸烟控制气道感染，尽量减少痰量保持气道通畅，防治支气管痉挛锻炼呼吸功能低浓度氧吸入对并存的心血管方面情况的处理第十七章胸科手术的麻醉首页退出第三节胸科手术麻醉的特点与处理一胸科手术麻醉的基本要求二单肺通气第十七章胸科手术的麻醉首页退出胸科手术麻醉的基本要求消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸避免肺内物质的扩散保持PaO2和PaCO2于基本正常水平减轻循环障碍保持体热第十七章胸科手术的麻醉首页退出消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸纵隔摆动与反常呼吸严重干扰呼吸，循环功能麻醉偏浅或手术操作刺激相对强烈病人有自主呼吸会出现剧烈的纵隔摆动反常呼吸的程度与摆动气量的大小和气道阻力成正比应保持呼吸道通畅和有适当的麻醉深度及管理好呼吸第十七章胸科手术的麻醉首页退出避免肺内物质的扩散避免肺内物质扩散的是：凡能吸除的物质必须吸除干净,不能吸除者则利用体位或分离、堵塞等办法使其不致扩散原则第十七章胸科手术的麻醉首页退出进行呼吸道内吸引时应注意如麻醉偏浅,应适当加深麻醉每次吸引的时间一般在成人不宜超过10秒吸引间歇期内吸氧，避免发生急性缺氧吸引负压不应超过25cmH2O吸引管外径不超过气管导管内径的1/2吸引操作应基本符合无菌要求吸引要及时第十七章胸科手术的麻醉首页退出保持PaO2和PaCO2于基本正常水平全麻或单肺通气要尽力缩小VA/Q比值的失调手术全程均吸入较高浓度的氧通气量以10ml/kg为宜注意保持PaCO2生理范围内的水平PaCO2增高时不宜增大每次通气量通气量过大可增加卧侧气道压及肺血管阻力，从而增加肺血流向剖胸侧肺的分布可增加每分钟的通气频率第十七章胸科手术的麻醉首页退出减轻循环障碍剖胸后该侧胸腔内负压消失腔静脉的回心血量减少适当增加输液量和维持稍高的中心静脉压（接近于术前）应该注意禁食适当较快输入一定量的血液第十七章胸科手术的麻醉首页退出保持体热剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈注意体温监测，尤其对术时较长的病例特别是小儿病人可用变温毯保温用加热器加温输入液体和血液第十七章胸科手术的麻醉首页退出Carlen与White双腔管第十七章胸科手术的麻醉首页退出DOUBLE-LUMENBRONCHIALTUBES•Alldouble-lumentubessharethefollowingcharacteristics•Alongerbronchiallumenthatenterseithertherightorleftmainbronchusandanothershortertracheallumenthatremainsinthelowertrachea•Apreformedcurvethatallowspreferentialentryintoeitherbronchus•Abronchialcuff•Atrachealcuff第十七章胸科手术的麻醉首页退出第十七章胸科手术的麻醉首页退出第十七章胸科手术的麻醉首页退出第十七章胸科手术的麻醉首页退出第十七章胸科手术的麻醉首页退出第十七章胸科手术的麻醉首页退出单肺通气one-lungventilation单肺通气指胸科手术病人在剖开胸腔后经支气管导管只利用一侧肺（非手术侧）进行通气的方法单肺通气的生理变化优点缺点绝对适应证相对适应证第十七章胸科手术的麻醉首页退出防止患侧肺内容进入健侧肺控制呼吸减少肺组织损伤给手术创造好的条件单肺通气优点第十七章胸科手术的麻醉首页退出低氧血症低血压心律失常单肺通气的缺点第十七章胸科手术的麻醉首页退出单肺通气的绝对适应证防止病侧肺内容物进入健侧肺支气管扩张症，痰液量每天超过50ml肺脓疡、大咯血控制通气支气管胸膜瘘单侧肺大泡或巨大囊肿单侧肺支气管灌洗第十七章胸科手术的麻醉首页退出相对适应证胸主动脉瘤全肺切除术食道肿瘤切除术肺叶切除胸腔镜检查或手术第十七章胸科手术的麻醉首页退出单肺通气应用方法支气管堵塞法单腔支气管导管双腔支气管导管第十七章胸科手术的麻醉首页退出支气管纱布填塞第十七章胸科手术的麻醉首页退出单肺通气时的呼吸管理（一）尽可能采用双肺通气尽量缩短单肺通气时间争取在手术侧肺大血管结扎后即开始改用单侧肺通气法由双肺通气改为单肺通气时先进行手法通气以使机体迅速适应肺顺应性的变化观察肺隔离的效果第十七章胸科手术的麻醉首页退出单肺通气时的呼吸管理（二）单肺通气潮气量为10ml/kg过低可致通气侧肺萎陷过高则可致非通气侧肺血流量增加应调整呼吸频率使PaCO2维持于37--40mmHg避免过度通气和低二氧化碳血症一般通气频率较双肺时增加20%应监测SpO2和PETCO2，进行血气分析单肺通气恢复至双肺通气时先手法通气，并适当延长吸气时间使萎陷的肺组织膨胀第十七章胸科手术的麻醉首页退出PaO2下降或低氧血症处理（一）如麻醉用了氧化亚氮应即停止使用检查有无操作不当导管位置是否正确麻醉机有无故障血流动力学状态是否稳定对支气管进行吸引清除分泌物第十七章胸科手术的麻醉首页退出PaO2下降或低氧血症处理（二）先改善上肺（非通气肺）的VA/Q比值采用通气侧呼气末正压通气（PEEP）也可开始就行通气侧PEEP以改善VA/Q比值若PaO2明显降低，应通知术者进行双肺通气，至情况好转后再让术侧肺萎陷如低氧血症持续存在，术者可压迫或钳夹术侧肺动脉或其分支以改善VA/Q比值第十七章胸科手术的麻醉首页退出第四节常见胸科手术的麻醉处理肺叶切除术、全肺切除术食道手术纵隔手术胸壁手术气管或主支气管手术第十七章胸科手术的麻醉首页退出麻醉前用药镇静镇痛药：呼吸功能减退或年老体弱的吗啡和哌替啶等药物慎用或不用；气管或支气管严重狭窄、COPD、哮喘禁用抗胆碱能药第十七章胸科手术的麻醉首页退出麻醉诱导静脉药：安定（咪唑安定）、芬太尼、依托咪酯、异丙酚、氯胺酮等吸入药：氟烷、安氟醚、异氟醚；七氟醚、地氟醚、笑气肌松药：足量第十七章胸科手术的麻醉首页退出麻醉维持吸入药：氟烷、安氟醚、异氟醚；七氟醚、地氟醚、笑气静脉药：异丙酚、芬太尼、氟哌啶、氯胺酮等并用硬膜外麻醉肌肉松驰剂第十七章胸科手术的麻醉首页退出麻醉期间监测血压（有创和无创）、脉搏、心电、中心静脉压、经食道听诊器脉搏血氧饱和度、血气分析（氧和二氧化碳）、呼气末二氧化碳压力吸入麻醉药浓度、呼吸阻力、肺顺应性、BIS、肌松尿量第十七章胸科手术的麻醉首页退出肺部手术胸部手术现均用全麻，多采用静脉快速诱导的方式进行气管内或支气管内插管，根据情况用静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉维持手术多采用侧卧位在关胸前应注意以20—40cmH2O气道压测试支气管断端缝合处是否漏气，并在直视下将萎陷肺重新膨胀，在关胸接上水