-血培养-王辉

血培养对菌血症诊断和管理的临床重要价值王辉北京大学人民医院检验科Email：[e-mail]病史及检查患者林×，女，73岁，发热伴头晕、恶心2月，2013年4月8日入院；右上腹轻压痛，Murphy’征（+），肝区扣痛（+）；CT示先天性胆管扩张症。25/4，胆囊切除、胆总管囊肿切除，肝总管空肠吻合术；26/4，发热，体温38.5℃，腹胀腹痛，超声提示腹腔积液28/4，开腹探查术，未见吻合口瘘，无出血，腹水约1000ml，考虑为腹腔感染，腹腔冲洗引流术，置左右肝下、盆腔引流管；术后入ICU；诊断为腹腔感染，感染性休克，舒普深抗感染诊治经过29/4，发热，体温38.8℃；WBC：6.73×109/L，N：90.2%，PCT：8.02ng/mL；更换抗生素为泰能加稳可信；1/5，血流动力学稳定，体温下降，脱机，拔除气管插管；2/5，呼吸困难，SpO2下降，再次插管，呼吸机辅助通气3-5/5，体温37.0-38.0℃，去甲肾上腺素0.2μg/kg/min，PCT：0.3ng/L；6/5，高热，体温38.5-39.0℃，行气管切开术；7/5，体温38.6℃，伴寒战，HR：160bpm，去甲肾上腺素0.3μg/kg/min；化验检查28/429/430/41/52/53/54/55/56/57/5WBC6.896.735.114.297.4810.458.747.517.7410.54PCT7.098.021.100.480.330.389.55CRP18924012359.951.749.1044.1067145诊治经过8/5，外周血培养报警G-杆菌生长；8/5，导管血培养报警G-杆菌生长；拔除颈内静脉导管，尖端送培养；9/5，血培养回报为绿脓杆菌停用泰能，改为哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星10/5，体温36.9℃，PCT：2.28ng/mL，停用去甲肾上腺素，脱呼吸机；DefinitionsSIRS：systemicinflammatoryresponsesyndrome,twoormoresymptoms：T38.3oC，or36oCHeartrate90/minRespiratoryrate30/minWhitebloodcell12,000；4000；orband10%SEPSIS：infection＋SIRSSeveresepsis：sepsis＋damageoforganfunctionSepticshock：hypoinfusionSevereSepsisBoneRC,etal.Chest1992;101:1644-55.TraumaInfectionSepsisOtherPancreatitisBurnsSIRSVIREMIAPARASITEMIABACTEREMIAFUNGEMIASYSTEMICINFLAMMATORYRESPONSE(SIRS)BloodCulture:goldstandardforDiagnosisofSepticemia•Septicemiaisaveryseriousproblem.•Organismsinthebloodreacheveryorganwithin3minutes.•Organismsortheirproductsinthebloodcausingdisease•Ofthosewhodiefromsepticemia,one-fourthdiewith10orfewermicrobespercccirculatingintheirblood,despitepropertreatmentwithantibiotics.荟萃分析：PCT的敏感性和特异性2013，LanceInfectDis，May荟萃分析：PCT的敏感性和特异性2013，LanceInfectDis，MayPCT诊断Sepsis的价值2013，LanceInfectDis，MayPCT:在粒缺发热患者中2013,ModernChemotherapy现状是什么？微生物学结果对BSI管理的重要性菌血症的类型：CID，2009，48:S283血培养送检指征（须100%送检率）（1）发热≥38.5°C伴下列一项A.寒战；B.肺炎；C.留置深静脉导管超过5天；D.白细胞1.8万/mm3；E.感染性心内膜炎；F.收缩压低于90mmHg；G.无其他原因可以解释的感染。（2）发热≥39.5°C须抽血培养16指南中强调：血培养至少送2套在发热开始的24h内进行血培养。尽力保证在抗感染治疗前获得首份血培养标本。同时经2个独立部位抽取血标本，此结果比单一部位的血培养更有临床意义。除外新生儿外，不建议只进行单套血培养（Ⅱ级）。48-96h后评估治疗效果，再次血培养不能单取1套，必须同时抽取2套标本（Ⅱ级）。但对怀疑血管内的感染，则应该间隔一段时间取不同部位的静脉穿刺抽血，有助于诊断持续性菌血症（Ⅱ级）。成人：任何时候，绝对不能只送一瓶！CritCareMed2008Vol.36,No.4；CLSI指南；英国指南01020304050607080901001套2套3套4套血培养套数Cockerill,CID2004血培养套数与阳性检出率（％）65％80％96％99％18为何要送厌氧血培养瓶？？Inthisstudy,useofpairedaerobic/anaerobicbloodculturebottlesyieldedmorestaphylococci,membersofthefamilyEnterobacteriaceae,andanaerobeswhencomparedtopairedaerobicbloodculturebottles.50itisrecommendedthatroutinebloodculturesincludepairedaerobic/anaerobicbloodculturebottles.50-52Whenlessthantherecommendedvolumeofbloodisdrawnforculture,thebloodshouldbeinoculatedintotheaerobicvialfirst;anyremainingbloodshouldthenbeinoculatedintotheanaerobicvial.这些研究中，使用“配对需氧/厌氧血培养瓶”比用“两个需氧血培养瓶”复现出更多的金葡、肠杆菌科细菌和厌氧菌。推荐常规血培养包括配对的需氧/厌氧血培养瓶。当抽得的血少于推荐血量时，应该首先接种需氧瓶；剩余血液接种厌氧瓶。CLSI2007M47-A时间诉、查体诊断和处理WBC（x109/L)/粒细胞比例Hb（g/L)PLt（109/L)AST（U/L)Tbil/Ibil2012-11.29PMT38.5，HR110、肝区肾区无叩痛血培养（需氧、厌氧）；优力新；吸氧；B超20.1/91%13525110882.4/75.411.35AM喘憋、高热、酱油尿、肺呼吸音粗无创通气、激素、各项检查、泰能40.83/86%561781547180.4/157.411.36AM～7am气管插管、血压下降、肾上腺素、多巴胺持续泵入40.13/不能分类45173病例启示：血培养的重要性58y，F，糖尿病、高血压；发热1d，百服宁无效。390C，畏寒、寒战、两肋痛革兰染色：阳性杆菌菌落呈双溶血环“产气荚膜梭菌”（Clostridiumperfrigens）文献报道：死亡率70%；从入院到死亡：3～36h05101520253035大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠球菌葡萄球菌厌氧瓶平均报阳时间需氧瓶平均报阳时间厌氧瓶平均报阳时间快于需氧瓶h一套中只厌氧瓶报阳,60,15%一套中只需氧瓶报阳,149,37%两瓶同时报阳,191,48%2012年8月-2013年4月连续400例血培养阳性报阳情况厌氧瓶、需氧瓶互相补充：提高检出率23“双抽四瓶”，每瓶8-10ml，最低5ml医嘱单标示“左侧”、“右侧”手册宣讲24血培养的时机体温高峰、寒战时采集最好。但是错过了没关系体温峰值采血，并不显著增加阳性率对粒缺菌血症患者，超过1/3可以在症状出现前的标本中分离出病原AEIOP建议，不必考虑体温峰值，经验治疗前15min采集标本JClinMicrobiol.2008;46(4):1381-5.AnnOncol.2007，18(11):1870-4.PediatrRep.2011，3(1):e4.至少两套血培养1.CVC；外周血2.2个独立部位外周血《40kg：1%的总血量CID，2011利用血培养优化血液病患者的诊疗EpidemiologyUpto60%febrileneutropeniaepisodes=infection(microbiologicalorclinical)~20%patientswithANC100cells/mm³withfebrileneutropeniaepisodeshavebacteremias.血液系统疾病患者感染高危因素因疾病本身（多为恶性肿瘤）或化疗导致中性粒细胞长期缺乏药物治疗相关因素：血液系统疾病患者接受化疗、免疫抑制剂、糖皮质激素治疗或所致白细胞减低，特别是中性粒细胞减低，是导致感染发生的重要因素。导管介入治疗：血液科患者治疗中主要涉及的中心静脉导管、导尿管以及血液透析单针双腔管等手段，都是血流感染发生的危险因素２００５－２０１１年血液系统疾病院内感染流行病学及耐药性变迁;中华血液学杂志２０１２年１２月第３３卷第１２期2005-2011年天津血研所全院及血液科化疗、免疫抑制剂和糖皮质激素应用患者院内感染的发生率（%）血液科感染的高危因素在出现临床症状之前，监测血培养优化血流感染的诊疗血流感染是血液恶性肿瘤及强化化疗药物治疗致的粒细胞减少症患者最严重的并发症。标准的血流感染诊断流程是在开始发热时采集血培养，在宿主具有足够的免疫能力时，发热是血流感染的临床标志但发热在集中化疗或造血干细胞移植（HSCT)时的免疫系统无活性状态时往往是缺乏的。早期对血流感染病原菌的检测和药敏试验能优化抗生素的治疗。AnnalsofOncology18:1870–1874,2007血培养是诊断血流感染的标准方法，按照国际指南应该在体温快速升高和/或发生寒战或其他血流感染的体征时采集数套血培养。但是这些血流感染主观或客观的体征可能会因采用皮质类固醇类药物而被掩盖：1.皮质类固醇药物可以通过抑制磷脂酶A2而减少前列腺素E2的产生（机制类似环氧酶抑制剂）；2.其次该类药物可以抑制致热细胞因子mRNA的合成；3.很多血液科病人是中性粒细胞减少患者，这妨碍了利用白细胞增多作为感染/炎症的评估；在出现临床症状之前，监测血培养，优化血流感染的诊疗有效抗感染治疗的延迟，会增加严重中性粒细胞减少症患者患者的死亡率方法及结果：对医院1523例单一细菌血流感染患者进行回顾性评估：983例（64.5%)根据血培养指标在24小时内进行有效的抗生素治疗，其余540例（35.5%）有效抗感染治疗存在延迟；非ICU患者中性粒细胞绝对计数（ANC）100cells/l，延误与增加的死亡率相关(oddsratio[OR],18.0;95%confidenceinterval[CI],2.84to114.5;P0.01)ICU患者中性粒细胞绝对计数（ANC）100cells/l，延误与死亡率相关性几乎显著(OR,5.56;95%CI,0.85to36.3;P0.07)对于非中性粒细胞减少患者(ANC,500cells/l)或ANCs为100-500cells/l延误与增加的死亡率不相关提示：具有严重中性粒细胞减少症的患者更容易受攻击，需要根据病原微生物结果尽早开展有效抗感染治疗。DelayofActiveAntimicrobialTherapyandMortalityamongPatients