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异位妊娠护理查房妇科一病史A1216杜翠女25岁已婚参保床位医生:朱丽霞。患者于2012年02-04日因“停经二月余，下腹隐痛半月，加重半天”拟以“宫外孕，失血性休克”收治入院。急诊在全麻下行左侧宫角部楔形切除术+左侧输卵管切除术，术中见积血及血块约4500ml，见一死胎头臀径为13cm，脐带与左侧宫角相连。术后输MAP2100ml，血浆600ml。术后诊断：左侧宫角部妊娠（破裂型），失血性休克。患者血型：B（+）患者无家族史，既往体健，育有两子。器械检查：B超（2012-02-04，外院）：腹腔妊娠，宫腔内未见胚胎。双顶径41mm。实验室检查：02-04术前02-04术后02-05血常规WBC:12.9HGB:72WBC:10.19HGB:82WBC:10.4HGB:105凝血全套PT:18.4FIB:1.96D-2聚体:55PT:18.2FIB:0.99D-2聚体:50PT:12.5FIB:1.45D-2聚体:1141、02-04入院后急诊在全麻下下行左侧宫角部楔形切除术+左侧输卵管切除术，术中见积血及血块约4500ml，于手术室输MAP1500ml，血浆600ml。2、回病房予一级护理，监测CVPQ4H，输MAP600ml,常规补液，生命征平稳，CVP正常。3、02-05改二级护理，生命征平稳，肛门未排气，自述腹胀，腹痛。留置导尿通畅。4、02-05执行8:00医嘱静推葡酸钙10ml，10:50电解质提示血清钙1.61mol/l(2.03-2.54)，立即静推葡酸钙10ml，12:40复测血清钙1.92mol/l,14:20血清钙2.09mol/l。治疗经过主要护理诊断P1、组织灌流量改变与大量失血有关P2、恐惧与疾病突发有关P3、有感染的危险与失血过多，机体抵抗力下降有关P4、导管效能降低与留置导尿、cvc和腹腔负压引流有关P5、营养失调：低于机体需要量P6、舒适的改变：腹胀与术后未排气有关P7、有全身痉挛的危险：与低钙有关P8、知识缺乏缺乏对疾病相关知识的了解P1、02-04组织灌流改变与大量失血有关目标：术后24小时生命体征平稳。1、术后密切观察血压、脉搏、呼吸、尿量及CVP的值，及时发现病情变化。2、遵医嘱予MAP、血浆输入。3、观察病人意识、表情以及末梢循环情况。4、术后注意伤口敷料有无渗血。5、观察引流液的色及量，并做好记录。术后引流液如持续为血性及量多，应考虑内出血。6、注意保暖。02-05生命体征平稳。P2、02-04恐惧与疾病突发有关目标：24小时内恐惧缓解1、鼓励病人倾述自己的恐惧，并同情与安慰病人。2、操作前向病人解释操作的目的及必要性，操作时应轻柔，避免加深病人的恐惧。3、鼓励病人家属与其交谈，转移注意力，缓解恐惧。02-05病人情绪稳定P3、02-04有感染的危险与失血过多，机体抵抗力下降有关目标：病人住院期间未发生感染1、监测病人体温情况，如有高温，应及时汇报医生。2、患者留置导尿管期间，应鼓励多饮水，每日会阴护理两次。3、负压引流液应及时倾倒，并保持负压状态，倾倒时注意无菌操作。4、观察cvc穿刺点有无红肿，渗血渗液，输液时注意无菌操作。5、关注病人的伤口，如有渗血渗液、硬结、红肿等，应汇报医生及时换药。6、保持会阴部清洁，勤擦洗勤更换。02-P4、02-04导管效能降低与留置导尿、cvc和腹腔负压引流管有关。目标：病人住院期间管路通畅。1、妥善固定各管道，并保持通畅，按规定及时更换。2、鼓励病人多饮水，预防感染，每日两次会阴护理。3、各项操作注意无菌原则。4、负压引流管保持负压状态，及时倾倒。5、使用CVC注意其刻度，是否有效在位，输入高分子物质后应更换肝素帽。02-05拔除尿管后小便自解。P5、02-05营养失调：低于机体需要量目标：患者住院期间有足够的营养摄入1、术后六小时可进食流质，排气后可进食半流质，病情允许情况下，可鼓励病人进食自己喜欢的食物。2、告知病人进食富含铁质的食物，如动物肝脏，绿色蔬菜等。3、遵医嘱使营养药物。P6、02-05舒适的改变：腹胀与术后未排气有关目标：患者2天内腹胀缓解1、鼓励病人在术后六小时早期床上活动，勤翻身。2、术后六小时可进食流质，但需避免牛奶、豆浆等易产气的食物。3、遵医嘱正确补钾，防止胀气。02-0患者肛门已排气，腹胀减轻P7、02-05有全身痉挛的危险：与低钙有关目标：患者血清钙正常，未发生全身痉挛1、遵医嘱静脉推注葡萄胎酸钙2、定时监测血清钙水平3、备开口器、压舌板4、保持病房环境安静02-05患者血清钙正常P8、02-05知识缺乏缺乏对疾病知识的了解目标：病人基本掌握本病的相关知识1、向患者解释发生宫角妊娠的原因，鼓励病人提出问题并回答。2、介绍每日使用的药物及其必要性。3、告诉病人本病的预防措施，日常生活应注意个人卫生，如发生腹腔炎症，应及时就医。02-定义受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠。习称宫外孕。异位妊娠≠宫外孕(子宫以外)分类异位妊娠输卵管妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠阔韧带妊娠输卵管壶腹部妊娠输卵管峡部妊娠输卵管间质部妊娠输卵管伞部妊娠宫颈妊娠1、宫角妊娠宫角妊娠为孕卵附着在输卵管口通子宫侧或输卵管间质部，但向子宫腔侧发育而不在间质部发育。宫角妊娠早期常发生流产，常于2～3月左右发生破裂，出血凶险、危及生命。主要临床表现有：（1）停经：子宫角部较输卵管空间大，但宫角内膜较宫腔内膜薄，受孕后蜕膜发育差，妊娠维持可比输卵管长一些，但能达足月者极少数，多数在6～12周内流产、破裂、妊娠终止。（2）腹痛：呈持续性隐痛加剧或突发性疼痛。（3）阴道出血：胚胎多数向宫腔内生长，破裂流产出血经宫腔向外排出，外出血量较多。诊断标准：1、腹痛伴子宫不对称增大、继以流产或阴道分娩。2、直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位。3、胎盘滞留在子宫角部。符合上述任何一条即可考虑子宫角妊娠。其他部位妊娠2、卵巢妊娠卵巢妊娠是指受精卵在卵巢着床和发育。临床表现：与输卵管妊娠相似，主要为停经、腹痛及阴道流血。破裂后可引起腹腔内大量出血，甚至休克。因此术前往往诊断为输卵管妊娠或误诊为卵巢黄体破裂。治疗方法：手术治疗，手术应根据病灶范围左卵巢部分切除，卵巢楔形切除、卵巢切除术或患侧附件切除术，手术可在腹腔镜下进行。3、腹腔妊娠腹腔妊娠（abdominalpregnancy）指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内。可分为原发性和继发性两类。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，极少见。继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或宫内妊娠但子宫存在缺陷者，胚胎落入腹腔，部分绒毛组织仍附着于原着床部位，并继续向外生长，附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面。腹腔妊娠确诊后，应剖腹取出胎儿，胎盘的处理要特别慎重，任意剥离将引起大量出血。4、宫颈妊娠宫颈妊娠（cervicalpregnancy）是指受精卵着床和发育在宫颈管内者，极罕见。多见于经产妇，有停经及早孕反应，由于受精卵着床于以纤维组织为主的宫颈部，故妊娠一般很少维持至20周。主要症状为无痛性阴道流血和血性分泌物，流血量一般由少到多，也可为间歇性阴道大量流血。妇科检查时发现宫颈显著膨大呈桶状，变蓝变软，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，宫体大小和硬度正常。确诊后可行刮宫术，为避免出血可在刮宫之前行子宫动脉栓塞术或术前肌注MTX。输卵管妊娠输卵管妊娠，占异位妊娠95%左右，其中以壶腹部最多见，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见。其病因主要有输卵管炎症、输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常及其他。１、输卵管炎症：是异位妊娠的主要原因。包括输卵管粘膜炎、输卵管周围炎、结节性输卵管峡部炎。２、输卵管手术史:输卵管绝育史及手术史,发生率为10%-20%。3、输卵管发育不良或功能异常。4、其他：如辅助生殖技术、宫内节育器避孕失败；内分泌失调、盆腔肿瘤的压迫、子宫内膜异位症等。病理变化输卵管妊娠的特点:输卵管管腔狭小,管壁薄且缺乏粘膜下组织,其肌层远不如子宫肌层壁厚与坚韧,妊娠时不能形成完好的蜕膜,不利于胚胎的生长发育。最终可导致四个结局：输卵管妊娠破裂、输卵妊娠流产、继发腹腔妊娠及陈旧性宫外孕。（1）输卵管妊娠流产：多见于妊娠８－１２周壶腹部妊娠。（２）输卵管妊娠破裂：多见于妊娠６周输卵管峡部妊娠。输卵管间质部妊娠破裂常发生于孕１２－１６周。（三）、继发性腹腔妊娠：大多数排出胚胎死亡，少数存活胚胎重新种植而生长发育形成继发性腹腔内妊娠。（四）、陈旧性宫外孕：长期反复内出血所形成的盆腔血肿不消散,血肿机化变硬并与周围组织粘连。临床表现输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。典型症状为停经后腹痛与阴道流血。（1）、停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6-8周停经史。（2）、腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。常表现为一侧下腹痛隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹痛撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。（3）、阴道流血：可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，系子宫蜕膜剥离所致。（4）、晕厥与休克：出血量越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。（5）、腹部包块。诊断1、血β-hCG测定：血β-hCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。2、超声诊断。3、阴道后穹窿穿刺是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的病人。4、腹腔镜检查目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准，而且可以在确诊的情况下起到治疗作用。5、子宫内膜病理检查目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，诊刮仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。鉴别诊断输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转停经多有有无无多无无腹痛突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散下腹中央阵发性坠痛两下腹持续性疼痛持续性疼痛，从上腹开始，经脐周转至右下腹下腹一侧突发性疼痛下腹一侧突发性疼痛阴道流血量少，暗红色，可有蜕膜管型排出开始量小，后增多，鲜红色，有小血块或绒毛排出无无无或有如月经量无输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转休克程度与外出血不成正比程度与外出血成正比无无无或有轻度无盆腔检查宫颈举痛，直肠子宫陷凹有肿块宫口稍开，子宫增大变软举宫颈时两侧下腹疼痛无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛无肿块触及，一侧附件压痛宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血液阴性可抽出渗出液或脓液阴性可抽出血液阴性β-hCG多为阳性多为阳性阴性阴性阴性阴性B超一侧附件低回声区，其内有妊娠囊宫内可见妊娠囊两侧附件低回声区子宫附件区无异常回声一侧附件低回声区一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂治疗治疗原则：以手术治疗为主，其次是保守治疗（药物、期待）。1、期待疗法少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状轻而无需手术或药物治疗。适用于：1、疼痛轻微，出血少2、随诊可靠3、无输卵管破裂的证据4、血β－ＨＣＧ低于1000U/L，且呈下降5、包块3cm6、无腹腔内出血在期待过程中，应注意生命体征、腹痛变化，并进行B超和血β-hCG监测。如血β-hCG下降不明显或不降反升，或病情有变化，应及时改行手术治疗或药物治疗。2、药物治疗主要用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。化学药物治疗：常用药物：甲氨喋呤（ＭＴＸ）治疗机制：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死，脱落，吸收。用药方式：全身用药为主，也可局部用药用药方案：（１）0.4mg/kg.d,肌注，5d/一疗程（２）1mg/kg或50mg/m2肌注监测：治疗第４和７测血β－ＨＣＧ，若下降小于15%应重复剂量治疗，然后每周重复直至降至5U/L，一般需要3-4周显效：用药后１４日β－ＨＣＧ下降并连续３次阴性，腹痛缓解或消失，阴道出血减少或停止。中药治疗：中医认为本病