上海市徐汇区中心医院病历书写病历书写基本规范1.经过归纳、分析、整理形成医疗记录2.客观、真实、准确、及时、完整、规范3.使用中文、通用外文缩写、规范医学术语4.双线划在错字、保留原纪录清晰可辨5.阿拉伯数字书写日期和时间、24小时制一般情况姓名性别年龄民族婚姻状况出生地职业入院日期记录日期病史陳述者主诉促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间主要症状;部位;性质;时间能与诊断相对应〈20字症状原则上不用诊断名主诉的具体要求1.要简明,突出重点要有显著的意向性,尽可能用病人自己的言词,而不是医生对病人的诊断用语。2.病程长,病情较复杂的,由于症状,体征变化多,临诊时的主诉可能并非现症的主要表现。因此还需要结合病史分析以选择出更贴切的主诉。3.对当前无症状,诊断资料和入院目的十分明确的病人也可以,“经检验白血病复发,要求入院化疗”,“经超声检查发现胆囊结石,入院手术治疗”现病史本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情況,应当按时间顺序书写。应与主诉紧密结合,尤其是时间上,可以从主诉的时间开始写起。内容有八个方面现病史的内容1.发病情況;2.主要症状特点;3.诱因与病因;4.病情的演变;5.伴随症状;6.与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料;7.发病后诊疗经过及结果(简要记入院前的诊治过程);8.睡眠、饮食等一般情况的变化(精神、食欲、体重、睡眠、大小便)与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可现病史后另起一段予以记录。例如:脑血管意外入院,有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病的应记录。因肺部感染入院,既往有肝硬化史或其他系统肿瘤史,目前仍须治疗的应记录。现病史的内容一.起病情况与患病的时间每种疾病的起病或发作都有各自的特点,详细询问起病情况对明确疾病病因具有重要鉴别作用。有的疾病起病急骤脑栓塞心绞痛有的疾病起病缓慢肿瘤肺结核疾病的起病常与某些因素有关:睡眠时---脑血栓形成;激动或紧张状态----脑出血,高血压危象患病时间(病程)起病到入院时间:数年、数月、数日,发病急骤者应按数分、数小时计二.主要症状特点部位、性质、持续时间和程度,缓解或加剧的因素(有无伴随症状,放射痛)例:胸痛的详细描写可以判断是心绞痛还是心肌梗死。三.诱因与病因了解与本次发病有关的病因(如外伤、中毒、感染等)和诱因(气候变化、环境改变、情绪、起居饮食等)当病因比较复杂时,病人往往难于言明,并可能提出一些似是而非或自以为是的因素,应进行科学的归纳,不可不加分析地记入病史。四.病情的发展与演变患病过程中主要症状的变化或新症状的出现慢支——肺气肿———肺心病|气胸心绞痛疼痛时间↑心梗肝硬化神志改变肝昏迷五.伴随症状在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状,伴随症状常常是鉴别诊断的依据。没有出现的伴随症状即阴性表现也应记录下来。六.诊治经过已经施行过什么措施及获得如何结果。进行治疗应问明使用过的药物名称,剂量和疗效。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加(“”)以示区别七.病程中一般情况睡眠,精神,大小便,胃纳,有无体重下降,下降具体几斤既往史患者过去的健康和疾病情况(具体日期,病情,诊疗及转归情况)一般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史(术后的病名,手术名称,日期及预后情况)输血史药物过敏史(药物,发生时间,反应类型及程度)系统回顾:(八大系统)先写阳性症状,后写阴性症状;写明疾病名称,确诊依据,日期。既往史系统回顾(八大系统)呼吸系统循环系统消化系统泌尿生殖系统血液系统内分泌代谢系统神经精神系统运动骨骼系统个人史1.出生地及生活经历,注意有关疫源地2.工作环境,职业危害性3.习惯嗜好(烟酒嗜好,异嗜,药嗜,注明时间及摄入量)4.不洁性交史婚育史婚龄,配偶状况生育史:(足)月产--(早)产-(流)产--(存)活子女数例:1—0—0—1月经史经期(天)初潮年龄----------末次月经时间(绝经年龄)周期(天)月经规则否,月经量,痛经等。家族史1.有无家族性疾病史2.有无同样疾病者体格检查1.按格式次序准备记录各项内容2.不能遗漏与疾病相关的重要体征以及有鉴别意义的阴性体征。3.文字不能详细说明的列图表示,加以说明。4.除内科,儿内科外,应列题撰写本科情况。体格检查生命体征:T:P:R:BP:一般情况:发育与体型,营养[良好,中等,不等],意识状态,语调语态,面容表情,体位[自主,被动,强迫-端坐位],步态。皮肤粘膜:颜色,湿度,弹性,皮疹,出血点,紫癜,水肿,疤痕全身浅表淋巴结:部位,大小,数目,硬度,压痛,活动度,有无粘连。头部及其器官:头颅:有无畸形头皮:颜色,头癣,外伤,光泽眼:眼睑,结膜,巩膜,眼球,角膜瞳孔耳:外耳道,乳突皮肤及压痛,听力鼻:鼻翼扇动,鼻中隔,鼻腔分泌物,副鼻窦区压痛口腔:口唇[口角,口周],口腔粘膜,牙,舌,咽部,扁桃腺,腮腺体格检查颈部:对称,颈软,气管,颈静脉,颈动脉搏动,甲状腺[大小,血管杂音]胸部:胸廓:扁平胸,桶状胸,局部隆起体格检查心脏:望心前区隆起,心尖搏动触心尖搏动,震颤,抬举感叩心界[表],锁骨中线距正中线的距离听心率,心律,心音,额外心音,杂音,心包摩擦音体格检查肺:望呼吸运动对称,三凹征,频率触呼吸运动对称,触觉震颤,语音震颤,胸膜摩擦感叩清音/过清音/鼓音/浊音/实音听呼吸音,干湿罗音,胸膜摩擦音体格检查血管:桡动脉,足背动脉,周围血管体征[水冲脉,枪击音,毛细血管征]腹部:望腹部外形,呼吸,腹壁静脉,胃肠型,蠕动波触腹部紧张度,压痛,反跳痛,肝,脾,胆囊,包块[位置、大小、形态、质地、压痛、移动度、搏动]叩肝、胆囊、移动性浊音、膀胱区听肠鸣音、血管杂音体格检查肛门直肠:外生殖器:脊柱四肢:弯曲、活动度、叩击痛神经反射:角膜反射是否存在,膝反射(存在,亢进,消失),巴彬斯基征阳性/阴性体格检查辅助检查入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果写明检查日期如系其他医疗机构所作检查需写明该机构名称初步诊断用语要规范,主次分明1.主要疾病(病因、解剖、病理、功能等)2.并发疾病3.伴发疾病4.待排除疾病诊断依据:鉴别诊断:鉴别诊断依据及进一步检查项目以资排除诊疗计划:及时具体合理针对性诊断、鉴别诊断、诊疗计划呼吸内科病历要求职业:注意有无与呼吸道疾患相关的职业史,如磨粉工、煤炭工等。个人史:吸烟史,每日吸烟支数、戒烟情况现病史:症状描写:咳嗽发生的时间、频率咳痰痰量、性状、是否带血咯血每次血量、持续时间、伴发症状呼吸困难起始时间、频率、吸气性还是呼气性、程度、缓解方法呼吸内科病历要求现病史:病情演变:描写有无肺气肿、肺心病的症状描写肺功能的情况如登几楼出现气急等诊治经过:尽可能描写具体抗菌素治疗的药品名、剂量心血管内科病历要求现病史:症状描写:胸痛胸闷发作时间、部位、性质、放射部位、诱因(常在活动量大或情绪激动等情况下发生)、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效高血压者发现日期、诱因、何时出现血压最高、平素血压值、能否降至正常、药物服用情况心血管内科病历要求现病史:病情演变:描写心功能的情况、有无心功能不全的症状如登几楼出现气急、需休息等如浮肿、夜间阵发性呼吸困难等诊治经过:注重重要药物的服用剂量、持续时间等询问相关药物的毒副作用可能出现的症状消化内科病历要求现病史:多以慢性疾病为多,不应只写急性情况(出血、梗阻、穿孔等)的片断。主诉一定要与诊断相吻合如主诉:黑便一天,量约200g.诊断:上消化道出血消化性溃疡可能如主诉:腹痛三年、黑便一天,量约200g.诊断:消化性溃疡伴出血心血管内科病历要求现病史:病情演变:描写有无肝硬化各种并发症的发生史;例如有无消化道出血、腹水、肾功能不全、肝性脑病等总结病史是经过归纳、分析、整理形成医疗记录主诉必须与第一诊断相吻合现病史的时间必须与主诉相吻合诱因必须有科学依据、不能自行推断症状依据诊断学认真、细致询问并完整描写现病史记录应包括并发症、脏器功能的描写诊断名必须是在内科学上有的诊断上海市徐汇区中心医院
本文标题:11病历书写
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