第三章消化系统疾病

1第三章消化系统疾病第一节慢性胃炎慢性胃炎（chronicgastritis）是胃粘膜慢性炎症性病变。以淋巴细胞和浆细胞的浸润为主，嗜中性粒细胞和嗜酸粒细胞也可见，但量少。临床表现以胃粘膜炎症及胃腺萎缩的病理生理为基础，病人常有上腹部疼痛，食欲不振、恶心及呕吐等表现。本病发病率高，且随年龄增长而增加。【病因及发病机制】慢性胃炎的病因至今未完全阐明，目前倾向于下列几方面：一、幽门螺杆菌（helicobacterpylori，Hp）感染目前一致认为Hp感染是慢性胃炎最重要的病因。这与Hp的生物特性有关。Hp有鞭毛，能穿过胃内粘液层，移向胃粘膜，因有粘附素能贴紧上皮细胞而长期定居于胃窦粘膜小凹处及其邻近上皮细胞表面而繁衍，不易除掉。由于本身能分泌尿素酶，而此酶又能分解尿素产生NH3损伤上皮细胞膜；加上本身含有空泡毒素（VagA）蛋白，使上皮细胞受损。而细胞毒素相关基因（CagA）蛋白能引起强烈的炎症反应；其菌体胞壁还可作为抗原产生免疫反应。以上因素的长期存在可导致胃粘膜的慢性炎症。二、理化因素进食过冷、过烫、粗糙、坚硬的食物、X线照射、胃内异物等均会对胃粘膜造成损伤。刺激性调味剂，如醋酸、胡椒、辣椒、咖啡、浓茶、烈酒、烟草（含尼古丁类物质）、腌菜等，均可损伤胃粘膜。另外药物也可损伤胃粘膜，药物对胃粘膜的损伤机制因药而异。非甾体抗炎药如阿司匹林、消炎痛等，可能是抑制环氧化酶活性，阻碍前列腺素的合成，削弱对胃、十二指肠粘膜的保护作用，引起胃局部粘膜缺血，导致粘膜炎症或糜烂；糖皮质激素能刺激胃酸分泌及抑制粘膜修复。另一方面长期的过饱，咀嚼不细，不定时进食等都会影响胃生理功能，降低胃粘摸抵抗力，也是慢性胃炎的致病因素。三、胆汁返流由于幽门括约肌功能失调发生松弛，容易造成十二指肠液向胃部返流，因其内含胆汁和胰液等，称为胆汁返流性胃炎。胰液及胆汁内消化酶、卵磷脂等物可溶解胃粘膜及破坏胃粘膜屏障，导致胃粘摸损害，这种损坏以胃窦部多见。四、免疫因素壁细胞损伤后，手损伤的壁细胞能作为自身抗原刺激机体的免疫系统，产生相应的壁细胞抗体和内因子抗体，最终导致壁细胞数减少，胃酸分泌减少甚至缺失，以及维生素B12吸收不良，导致恶性贫血。五、其他因素中枢神经功能失调，导致植物性神经功能失调，胃壁营养障碍，从而发生慢性胃炎。残胃易发生炎症可能与G细胞数量减少，促使胃液素营养作用缺乏等有关。慢性右心衰竭、肝硬化门静脉高压、尿毒症等疾病也使胃粘膜易于受损。此外，慢性萎缩性胃炎有家族聚集倾2向，故近年来遗传因素也受到了重视。【病理】慢性胃炎是从浅表逐向深扩展至腺区，继之腺体破坏减少的过程。根据2000年5月井冈山举行的全国慢性胃炎研讨会共识意见，把慢性胃炎分类为：浅表性（非萎缩性）、萎缩性（自身免疫性、多灶萎缩）、特殊型（化学性、放射性、淋巴细胞性、非感染性、肉芽肿性）、嗜酸细胞性、其他感染性疾病。临床上的慢性胃炎以慢性浅表和萎缩性胃炎为主。一、慢性浅表性胃炎组织学检查炎症细胞多局限于胃粘膜浅表层，即胃小凹和粘膜固有层的表层，腺体则完整无损。浅表上皮破坏、脱落、被新生上皮所代替；固有层有淋巴细胞、浆细胞等浸润。活动时，在慢性炎症背景上有中性粒细胞浸润。轻度：粘膜固有层少数中性粒细胞浸润。中度：中性粒细胞较多存在于粘膜层，并在表面上皮细胞间、小凹上皮细胞间或腺管上皮间可见。重度：中性粒细胞较密集，或除中度所见外还见小凹脓肿。若炎症引起腺颈细胞损坏，细胞更新率下降，则腺体呈不可逆的改变，最终导致萎缩性胃炎的形成。二、慢性萎缩性胃炎指胃的固有腺体减少。幽门腺萎缩是幽门腺减少或由肠化腺体替代，胃底（体）腺萎缩是指胃底（体）腺假幽门腺化生、肠上皮化生或腺体本身减少。萎缩程度以胃固有腺体减少来计算。轻度：固有腺体数减少不超过原有腺体的1/3，大部分腺体仍保留。中度：固有腺体数减少超过1/3，但未超过2/3，残存腺体不规则分布。重度：固有腺体数减少超过2/3，仅残留少数腺体，甚至完全消失。肠腺化生是指胃腺转变成肠腺样、含杯状细胞。假幽门腺化生是指胃体转变成胃窦幽门腺形态。假幽门腺化生常沿胃小弯向上移行，也可下移至十二指肠球部，为幽门螺杆菌在里寄生创造条件。胃小凹处上皮常可发生增生，增生的上皮和肠化上皮可发生发育异常，形成异型增生，表现为不典型的上皮细胞，核增大失去极性，增生的细胞拥挤而有分层现象，粘膜结构紊乱，有丝分裂象增多。异型增生可分为轻度、中度和重度3级。中度以上的异型增生被认为是癌前病变。【临床表现】慢性胃炎病程迁延，缺乏特异性症状，且症状的轻度与胃镜所见的病变往往不一致。多数病人诉有消化不良的症状，可有上腹饱胀不适，以进餐后为甚。还有无规律的隐痛、嗳气、恶心、食欲减退、烧灼感、反酸等。少数可有上消化道出血表现，一般为少量出血。有时可以完全无症状。萎缩性胃炎患者可表现为贫血、消瘦、舌炎、腹泻等。少数可出现恶性贫血、舌萎缩和周围神经病变，如四肢感觉异常，尤以两足为甚。【实验室与其他检查】一、胃液分析测定基础胃酸和最大胃酸分泌量，提供慢性胃炎病变性质和部位作参考。国内常用五肽促胃液素为试验刺激物。浅表性胃炎胃酸分泌基本正常。萎缩性胃炎病变在胃体部胃酸分泌减少或缺乏；病变在胃窦部不影响分泌，胃酸正常。若G细胞受损，促胃液素减少胃酸偏低。二、胃镜及活体组织检查、Hp检查胃镜检查并作活组织病理检查是诊断慢性胃炎的可靠方法。1．浅表性胃炎胃镜下见粘膜充血、色泽较红，还可有粘膜水肿，两者共存呈红白相间，以红为主，粘液分泌增多，表面常见白色渗出物，有时见出血点和少量糜烂。活检示浅表胃3炎改变。2．萎缩性胃炎镜下见粘膜多呈苍白色或灰白色，弥慢性或呈灶性分布。也可呈红白相间，以白为主；皱襞变细而平坦。外观粘膜薄而可透见紫蓝色管纹；粘膜湖缩小或干枯；有些地方因小凹上皮增生而显示颗粒状小结节。萎缩粘膜易发生糜烂和出血。慢性浅表性胃炎与萎缩性胃炎均可以同时存在.以萎缩为主者，称为慢性萎缩-浅表性胃炎；以浅表病变为主者，称为慢性浅表-萎缩性胃炎。HP检查对慢性胃炎患者是必要的。检查的方法详见第二节消化性溃疡。三、X线检查由于胃镜检查的广泛应用，临床上已较少使用X线检查来诊断胃炎。绝大多数患者作气钡双重对比造影时并无异常改变。部分萎缩性胃炎时可见有粘膜皱襞相对平坦和减少；胃窦炎症时可见局部痉挛性收缩、皱襞增粗、迂曲等。四、血清学检查多数萎缩性胃体胃炎患者，血清壁细胞抗体阳性和抗内因子抗体阳性。血清胃液素升高，维生素B12水平明显下降。胃窦胃炎者血清胃液素水平下降，血清中也有抗壁细胞抗体存在（约30%），但滴度低。【诊断与鉴别诊断】一、诊断慢性胃炎的病史和症状缺乏特异性。凡饭后上腹饱胀不适、隐疼、嗳气等，应怀疑胃炎的存在。确诊主要依靠胃镜检查和粘膜活检。尽可能的作HP的检查。当胃镜检查观察结果与病理组织学检查有误差时，应以病理检查为依据。目前对慢性胃炎完整的诊断应包括4个方面：部位（胃窦、胃底、或全胃）、性质与分级（性质：浅表性或萎缩性；分级：轻、中、重度），活动情况（活动期或静止期）、粘膜特异性再生与改建病理（肠化、异型增生）。二、鉴别诊断慢性胃炎应与早期胃癌、消化性溃疡、胃神经官能症、慢性胆道疾病等相鉴别。【治疗】慢性胃炎目前尚无特效药物治疗。无症状者，不必用药。有症状者，常采取下列措施。一、一般治疗饮食应避免粗糙、浓烈、辛辣和过热，以减轻对胃粘膜刺激。多吃新鲜水果和蔬菜。尽可能少吃、不吃烟熏、腌制食物，减少食盐的摄入量。对胃粘膜伴有肠化和异型增生，应给患者作耐心解释、消除心理恐惧，尤其是恐癌心理。建议患者多吃β胡萝卜素、维生素C、维生素E和叶酸等抗氧化维生素和锌、硒等微量元素可帮助其逆转。对于胃窦炎患者不宜摄入醋类酸性饮食，甚至应使用抗酸药以减少H+的反渗。有烟、酒嗜好者，应劝其戒除。同时应注意休息。二、消除病因1．杀灭Hp对Hp感染引起的慢性胃炎，特别是有活动性者应抗Hp治疗。目前根除方案甚多，但可归纳为以胶体铋剂为基础和以质子泵抑制剂为基础的两大类，即一种胶体铋剂或一种质子泵抑制剂加上若干种抗菌药物，具体根除方案详见本章第二节有关内容。在HP根除后，胃粘膜炎症改善，甚至消除，部分患者症状得以改善。42．消除其他病因对未检出Hp的慢性胃炎，应分析其病因，如因非甾体抗炎药，应立即停服并用抗酸药或硫糖铝来治疗。硫糖铝每日4次每次1g或氢氧化铝凝胶，每日4次，每次15ml。对胆汁返流性胃炎者，应用多潘立酮或甲氧氯普胺抑制胃及十二指肠蠕动，加速胃排空，减少胆汁返流。用法：多潘立酮或甲氧氯普胺10mg，每日3次口服。胆酪胺可与胃内胆盐结合，加速胆盐排除。用法：胆酪胺3～4g，每日4次，饭后1h及睡前口服。长期服用应注意此药对人体营养吸收的影响。三、对症治疗上腹痛或胀，可用多潘立酮或甲氧氯普胺。痉挛性疼痛应用阿托品0.3mg或山莨菪碱10mg，或溴丙胺太林15mg等，均为每日3次口服。有时试用各种制酸剂（抗酸或抑酸类）对缓解疼痛亦有帮助。胃酸缺乏者，适量口服1%稀盐酸，每次3～5ml；胃蛋白酶合剂每次10ml；均为每日3次，饭后服。食欲不振者可选用乳酶生或多酶片，每次1～3片，每日3次口服；盐酸赛庚啶每日1～3次，每次4mg口服。贫血患者用维生素B12，隔日1次，每次50μg，肌注；亦可用维生素B6及叶酸治疗。糖皮质激素仅适用血清壁细胞抗体阳性，同时伴有恶性贫血的萎缩性胃炎，因为糖皮质激素能起某些逆转粘膜性病变作用，也只能短期慎用。四、手术治疗萎缩性胃炎伴有肠上皮化生或异型增生者，应密切观察，定期复查，以防癌变；对重度异型增生，尤其在幽门部位者，经内科积极治疗仍无改善者，应考虑手术治疗。【预后】对慢性胃炎治疗宜早，时间宜长。慢性浅表性胃炎约有30%可以好转，约50%长期保持不变，约20%转为慢性萎缩性胃炎。按目前的概念，一旦粘膜的腺体发生萎缩，则难以恢复。而萎缩性胃炎所出现的肠化生和轻、中度的异型增生经适当治疗后可望改善，甚至逆转。据报导约1%未作治疗的萎缩性胃炎可能发展为胃癌，以胃体萎缩性胃炎伴恶性贫血的患者胃癌发生率则较高。【预防】注意日常饮食卫生及口腔卫生，纠正不良饮食习惯。饮食应定时定量，嚼细。避免对胃粘膜有刺激的饮食和药物，若某些疾病需要服用对胃粘膜有损害的药物时，应同时配合应用保护胃粘膜药，戒烟酒。对急性胃炎应彻底治愈，以免转为慢性胃炎。对浅表性胃炎治疗宜早宜长，以免进一步发展为萎缩性胃炎，对有化生及异型增生者，应随时观察以防癌变。第二节消化性溃疡消化性溃疡（pepticulcer）的形成和发展，与胃液中的胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。溃疡95%以上位于胃和十二指肠，故又称胃溃疡和十二指肠溃疡。消化性溃疡是慢性溃疡，即溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。消化性溃疡是人类常见病，呈世界性分布，估计约有10%的人口一生中患过此病。临床上以十二指肠溃疡较胃溃疡多见，两者之比约为3︰1，十二指肠溃疡好发于青壮年，胃溃疡的发病年龄较迟，平均晚十年。男性多于女性。消化性溃疡的发作有季节性，秋冬和冬春之交远比夏季常见。5【病因与发病机制】本病是一种多病因性疾病，迄今尚未完全阐明，目前认为是由于对胃、十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因素与粘膜自身防御-修复因素之间失去平衡的结果。这种失平衡可能是由于侵袭因素增强，亦可能是防御-修复因素减弱或两者兼有之。胃溃疡和十二指肠溃疡在发病机制上略有不同之处，前者主要是防御-修复因素减弱，后者主要是侵袭因素增强。一、损害因素增强1．幽门螺杆菌（Hp）Hp感染是消化性溃疡的主要病因。十二指肠溃疡患者Hp感染率为90%～100%，胃溃疡患者感染率为80%～90%。根除Hp而无抑制胃酸分泌作用的治疗方案可有效愈合溃疡；用常规抑制胃酸分泌药物治疗而疗效不理想的，所谓难治性溃疡，在有效根除Hp治疗后，得到痊愈；应用高疗效抗Hp方案治疗1周，随后不再给予抗溃疡治疗，疗程结束后4周复查，溃疡的愈合率高于或等于应用常规抑制胃酸分泌药连续治疗4～6周的愈合率；根治Hp可使十二指肠溃疡和胃溃疡的复发率降至5%以下。这些结果从不同的角度证明了Hp感染与消化性溃疡的发