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第三章骨髓象检查第一节概述一、临床应用(一)确诊某些造血系统疾病(二)协助诊断某些血液系统疾病(三)提高某些疾病的诊断率二、适应证与禁忌症适应证：凡有末梢血任何类型血细胞不明原因的过多过少、或出现幼稚细胞，不明原因的肝、脾、淋巴结肿大，不明原因的发热、骨痛或恶病质，疑有血液恶性肿瘤或其他肿瘤转移至骨髓，有异常蛋白血症等。禁忌症：有明显出血倾向的患者和晚期妊娠的孕妇作骨髓穿刺术应慎重。小儿及不合作患者不宜作胸骨穿刺。三、标本的采集方法：采用穿刺法吸取。部位：有胸骨、脊突、髂骨等处，由于胸骨穿刺有一定的危险性，故首选髂前或髂后上棘。2岁以下小儿主张用胫骨粗隆穿刺。穿刺部位的不同，细胞的数量和组成可能有一定的差异，在病变成局灶性分布的疾病更会有明显的差异，故必要时应多部位取材，以便全面了解骨髓的造血情况。(一)骨髓取材的部位和方法1．穿刺必须严格无菌。2．骨髓抽取量一般不超过0.2ml。3．多部位穿刺是提高某些疾病诊断率的有效措施。(二)标本采集的质量保证骨髓取材满意的指标：⑴抽吸骨髓时病人有特殊的酸痛感；⑵骨髓液和涂片均有骨髓小粒(骨髓渣)和脂肪滴；⑶显微镜观察涂片可发现骨髓特有的细胞，如巨核细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞、网状细胞、网状纤维等；⑷含有大量幼稚细胞，粒细胞的杆状核高于分叶核。(三)骨髓取材合格的标志是指非技术错误或穿刺位置不当而抽不出骨髓液或只得到少量血液。常见于：①原发性和继发性骨纤；②骨髓极度增生，细胞过于紧密结实，如白血病、真红等；③骨髓增生减低，如再障；④肿瘤骨髓浸润，包括淋巴瘤、MM、骨髓转移癌。(四)干抽(drytap)1．载玻片要洁净；推片推端要光滑。2．推片与载玻片呈大约30°角，边轻压推玻片，边将髓液向前推进。3．穿刺取得骨髓液后应立即进行细胞计数和涂片。要保证涂片在新鲜状态下染色。4．涂片一般不用抗疑剂。5．涂片时应注意保留片尾和边缘。6．涂片制成后，应在空气中快速摇动或扇干。7．涂片固定和染色时间较血片稍长。8．推制的骨髓片宜8～10张，同时要送检血片2～3张。四、骨髓涂片、染色及其质量保证第二节骨髓象检查的方法1．观察涂片情况：观察涂片染色是否满意，取材是否是真正的骨髓液等。一、检查步骤骨髓涂片观察方法染色标本肉眼观察骨髓涂片和取材比较骨髓涂片染色比较(一)低倍镜检查低倍镜下选择细胞分布均匀处，根据骨髓片中有核细胞的密度或有核细胞与成熟红细胞的比例来估计骨髓有核细胞的增生程度。骨髓有核细胞增生程度五级估计标准━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━增生程度成熟RBC︰有核细胞有核细胞均数/HP常见病例─────────────────────────────────────────────增生极度活跃1︰1＞100各种白血病增生明显活跃10︰150～100白血病、增生性贫血增生活跃20︰120～50正常骨髓象、某些贫血增生减低50︰15～10造血功能底下增生极度减低200︰1＜5再障━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━2．判断有核细胞增生程度3．注意巨核细胞数量：1张骨髓涂片上可有7～133个，平均36个。如将骨髓膜标准化为1.5cm×3.0cm(4.5cm2)，则参考值为7～35个。4．观察骨髓片边缘和尾部：注意寻找有无体积较大的或成堆的特殊病理细胞，如转移癌细胞、戈谢细胞、尼曼-匹克细胞、Reed-Sternberg细胞、海蓝组织细胞、多核巨细胞等。1．骨髓细胞分类：先浏览该涂片上各类细胞的形态特点，看是否容易识别，然后再分类，要求计数200或500个有核细胞(不包括分裂型细胞和破碎细胞)。按各细胞的种类、发育阶段分别记录，并计算出百分比值。(二)油镜检查2．各细胞系形态学观察⑴粒系：胞体大小，胞核形态及染色质情况，胞质颜色以及是否有中毒改变等。核质比例以及有无核质发育不平衡。⑵红系：幼红细胞有无巨幼样改变，胞核有无不规则、固缩、碎裂，胞质是否有嗜碱性点彩、Howell-Jolly小体等，有无核质发育不平衡。并同时观察成熟红细胞的改变。⑶巨核细胞系：有无小巨核细胞、高分叶核或多个散在小核巨核细胞等，同时应注意血小板的数量、大小、聚集性、形态特征及颗粒变化等。⑷单核细胞、淋巴细胞、浆细胞有无形态和数量改变。有无幼稚细胞。⑸非造血细胞情况。⑹是否出现特殊病理细胞。⑺注意有无血液寄生虫。1.计算出各系和各阶段细胞的百分数。2.粒︰红比值(G/E)，正常人约为2～4︰l。二、结果计算和报告单的书写(一)结果计算(二)骨髓象报告单的填写1、“骨髓特征”一栏主要内容：⑴对取材、涂片、染色的评价。⑵骨髓有核细胞的增生程度和粒红比值。⑶分别叙述各系细胞的情况，一般粒、红两个主要系应说明其增生情况、成熟情况和细胞形态有无异常。其他系则只简单提一下，但如有明显异常改变，则应如粒、红系那样描述。⑷从全片来评估巨核细胞和血小板的数量和形态。⑸是否见到特殊的病理细胞和寄生虫。2．报告血涂片检查结果：⑴分类计数有核细胞(一般要求计数200个细胞)，注意有无各类幼稚细胞，形态有无异常。⑵注意观察红细胞形态有无异常。⑶有无其他异常细胞出现。⑷观察血小板有无数量、形态、颗粒、聚集性等异常。⑸观察有无血液寄生虫。3．报告细胞化学染色结果。4．填写诊断意见4．填写诊断意见：⑴肯定性诊断：⑵符合性诊断：⑶疑似性诊断：⑷阴性(或排除性)诊断：⑸描述骨髓象特征：5．存档、打印报告单：1．临床诊断水平：是骨髓象检查质量保证的关键。2．熟练操作技术：是保证质量的必要条件。不要勉强地作检查，更不能勉强地作结论。3．单克隆抗体：利用单克隆抗体进行血细胞分类，是保证质量的必要手段。可用流式技术使用荧光标记的单克隆抗体标记细胞表面标志来判断细胞发育的阶段和特征，以明确诊断。三、骨髓象检查的质量保证①骨髓涂片后，首先要立即登记编号，编号可以按年度连续编号。登记项目必须完整。②涂片后要立即固定染色。③填写细胞形态学报告单应一式两份。④如外借标本，用后应及时追回。⑤需投寄会诊时，应妥为包装防止损坏。⑥加镜油后的标本，务必用二甲苯脱油。⑦编号归档时，玻片之间应有一定间隙。四、骨髓标本的保存和资料存档第三节正常骨髓象1．有核细胞增生情况：骨髓有核细胞增生活跃，粒/红比例为2～4︰1。2．粒细胞系：在骨髓全部有核细胞中占最大比例，约1/2左右(50%～60%)，其中原粒细胞＜2%，早幼粒细胞＜4%，以后阶段依次增多，但分叶核又少于杆状核。嗜酸性粒细胞—般＜5%，嗜碱性粒细胞＜l%。各阶段细胞形态无异常。3．红细胞系：幼红细胞在全部有核细胞中占1/5左右(20%)，其中原红细胞一般＜1%；早幼红细胞＜3%；中、晚幼红细胞各约为10%。幼稚和成熟红细胞无形态异常。4．巨核细胞系：在一张骨髓片(1.5cm×3cm骨髓涂膜)上，可见巨核细胞7～35个，主要是颗粒型和产板型巨核细胞。血小板散在或成簇，无异常和巨大血小板。5．淋巴细胞系：占1/5左右(20%)，小儿骨髓偏高，可达40%。主要是成熟淋巴细胞。6．单核细胞及其他细胞：单核细胞一般不超过5%，浆细胞一般不超过2%，通常都是成熟阶段。其他细胞如组织细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞等可少量存在。无其他异常细胞及寄生虫。①有核细胞增生活跃；②各系各阶段细胞所占有核细胞的比例大致在正常参考范围内；③各系各阶段细胞形态上无明显异常；④无特殊病理细胞及血液寄生虫。正常骨髓象应具备4项条件：第四节骨髓活检骨髓活检(BMB)：骨髓穿刺活检与穿刺涂片、血片检查同时进行，三者有机结合、相互配合，互为补充，可全面地了解骨髓组织的病理学全貌，为临床提供重要线索，有助于某些疾病的诊断和研究。骨髓活检：有助于排除骨髓液涂片检查中增生灶的影响以确定骨髓增生不良，鉴别骨髓纤维化抑或骨髓增生极度活跃所致“干抽”，解决“干抽”、“混血”造成的困难。还可了解血细胞、脂肪细胞、骨小梁、血管构形和结缔组织基质间的关系。在骨髓基质方面活检可以发现穿刺涂片无法发现的病理变化，如纤维化、坏死、胶样变性、肉芽肿等。一、骨髓活检的临床意义1．正确判断血细胞减少患者骨髓增生程度及其病因。2．判断骨髓的铁储存。3．对于某些疾病(如AA、IDA及MDS)及化疗后骨髓抑制程度有明确诊断意义。4．可以发现骨髓穿刺涂片检查不易发现的病理变化，对相关疾病的诊断和造血微环境及骨髓移植的研究有重要意义。5．对各种急、慢性白血病和MDS有确诊和化疗效果及判定预后的意义。对骨髓转移癌、恶组、戈谢病和尼曼-匹克病等诊断的阳性率比涂片高得多。6．可诊断慢性骨髓增生性疾病。7．为明确“干抽”的原因，必须作骨髓活检明确诊断。1．多次骨髓穿刺取材失败。反复多部位骨髓穿刺成为“干抽”，怀疑骨髓纤维化、骨髓转移癌、多发性骨髓瘤、多毛细胞白血病，某些急、慢性白血病及骨髓硬化症等的患者。2．血象显示全血细胞减少，反复骨髓穿刺均为“血稀”，或骨髓增生低下、病态造血，怀疑再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征及低增生性白血病的患者。3．某些贫血、原因不明的发热、脾或淋巴结肿大，骨髓涂片检查不能确诊者。4．凡需进行骨髓抽取物涂片检查的所有血液病、某些内科病、恶性肿瘤以及骨病患者。除血友病外，骨髓活检目前尚无绝对的禁忌证。二、骨髓活检适应证1．方法：骨髓活检部位常选择髂后上棘和髂前上棘，病人的体位、局部消毒、穿刺技术基本上与骨髓穿刺术相似。2．质量保证⑴同骨髓穿刺注意事项。⑵开始进针不宜太深，否则难以取出骨髓组织。⑶穿刺活检时，一般不宜吸取骨髓液涂片，因活检针管径较大(0.2cm)，易发生血液稀释。三、方法简介及质量保证第五节血细胞检验的临床应用评价取决于：1、血液学检验人员临床操作技能：制片、染色2、标本与试剂的质量：结果可靠的先决条件3、血液学检验人员临床诊断水平。(一)结果的可靠性1．光镜下形态学观察和细胞化学方法，结合流式技术进行白血病的免疫分型，可使形态学不易辨认的细胞得以正确区分。2．对某些疾病的诊断必须结合骨髓活检或病理切片。3．各实验室所用的试剂、方法应尽量相同。4．应注意研究患者的病史、临床资料。(二)实验方法的评价1、概念：干抽、有核细胞增生程度、粒红比值。2、骨髓象检查的临床应用。3、骨髓标本采集的部位、质量保证和骨髓取材满意的指标。4、骨髓涂片、染色及其质量控制。5、骨髓象检查的方法。6、正常成人骨髓象一般特征。