多器官功能衰竭

第四章多器官功能障碍综合征《急诊医学》多器官功能障碍综合征——周荣斌多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发2个或2个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍恶化的结局是多器官功能衰竭第一节全身炎症反应综合征第四章多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征——周荣斌主要教学内容概述1病理生理机制2临床特点及诊断3治疗4多器官功能障碍综合征——周荣斌一、概念是指机体对致病因子防御性的应激反应过度，最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭全身炎症反应综合征严重脓毒症多器官功能障碍综合征——周荣斌感染因素•细菌•病毒•真菌•寄生虫病因非感染因素•创伤、烧伤•休克•DIC•重症胰腺炎•再灌注损伤病因分类多器官功能障碍综合征——周荣斌感染、SIRS与脓毒症关系多器官功能障碍综合征——周荣斌二、病理生理机制SIRS发病机制免疫功能失调炎症细胞激活炎症介质释放生理效应多器官功能障碍综合征——周荣斌炎症介质释放多器官功能障碍综合征——周荣斌SIRS的发展阶段严重全身反应期全身炎症反应始动期局部反应期过度免疫抑制期免疫功能紊乱期多器官功能障碍综合征——周荣斌促炎介质过度产生原始病因感染非感染抗炎介质过度产生全身反应全身炎症反应综合征（SIRS）代偿性炎症反应综合征（CARS）混合性抗炎反应综合征（MARS）平衡SIRS、CARS细胞调亡SIRS过度免疫功能障碍CARS过度MODSSIRS过度休克SIRS过度局部促炎介质局部抗炎介质SIRS临床发病过程多器官功能障碍综合征——周荣斌三、临床特点及诊断1T＞38℃或＜36℃2Ｒ＞20次/分PaCO2＜32mmHg3HR＞90次/分4WBC＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒细胞＞0.10SIRS诊断标准多器官功能障碍综合征——周荣斌四、治疗1.去除诱因2.病因治疗3.拮抗炎症介质和免疫调理4.对症支持5.中医中药第二节多器官功能障碍综合征第四章多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征——周荣斌多器官功能障碍综合征不同的命名多器官功能障碍综合征——周荣斌多器官功能障碍综合征不同的命名多器官功能障碍综合征——周荣斌主要教学内容概述1临床表现2诊断标准3急诊处理4多器官功能障碍综合征——周荣斌1发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态2衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官3从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日概念MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点多器官功能障碍综合征——周荣斌4器官功能障碍的发生呈序贯特点5病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致6病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高MODS区别其他疾病致功能衰竭特点多器官功能障碍综合征——周荣斌7单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的8发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性9休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因MODS区别其他疾病致功能衰竭特点多器官功能障碍综合征——周荣斌器官衰竭发生率及次序多器官功能障碍综合征——周荣斌1器官功能障碍所致的相邻器官并发症2多种病因作用分别所致多个器官功能障碍的简单相加3如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等全身性疾病终末期多器官功能受累MODS需排除的情况概念多器官功能障碍综合征——周荣斌病因①严重感染②休克③心肺复苏后④严重创伤⑤大手术多器官功能障碍综合征——周荣斌⑥严重烧（烫、冻）伤⑦挤压综合征⑧重症胰腺炎⑨急性药物或毒物中毒等病因多器官功能障碍综合征——周荣斌诱发MODS主要高危因素•复苏不充分或延迟复苏•持续存在感染病灶•持续存在炎症病灶•基础脏器功能失常•年龄＞55岁•嗜酒•大量反复输血•创伤严重评分＞25分•长期禁食高危因素•营养不良•肠道缺血性损伤•外科手术意外事故•糖尿病•糖皮质激素过量•恶性肿瘤•使用抑制胃酸药物•高血糖、高血纳•高乳酸血症多器官功能障碍综合征——周荣斌发病机制二次打击或双相预激组织缺血再灌注损伤基因调控细菌毒素炎症反应失控肠道屏障功能破坏MODSMODS机制学说多器官功能障碍综合征——周荣斌第一次打击休克、创伤、感染、烧伤严重的SIRSSIRSMODS第二次打击休克、感染、缺氧康复SIRS康复MODS多器官功能障碍综合征的二次打击学说多器官功能障碍综合征——周荣斌组织器官低灌注组织缺氧无氧代谢血流再分布酸中毒再灌注损伤细胞功能障碍炎症反应/全身性感染MODS缺血再灌注导致的MODS多器官功能障碍综合征——周荣斌预后MODS病情危重，可发展为不可逆的MOF，尚无有效特异治疗方法，预后差多器官功能障碍综合征——周荣斌多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系累及脏器数死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100多器官功能障碍综合征——周荣斌临床表现分期分类分型临床监测二、临床表现多器官功能障碍综合征——周荣斌临床特征有一定的时间间隔多是受损器官的远隔器官循环系统处于高排低阻状态持续性高代谢状态氧利用障碍,氧供需矛盾突出临床特征多器官功能障碍综合征——周荣斌分类分型原发性严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作用的结果继发性并非损伤的直接后果，而是机体异常反应的结果MODS分类多器官功能障碍综合征——周荣斌MODS分型单相速发型双相迟发型反复型1感染等诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍3在双相迟发型的基础上，反复多次发生MODS2在单相速发型基础上，经一个短暂的病情恢复和相对稳定期，短时间内再次序贯发生多个器官功能障碍多器官功能障碍综合征——周荣斌MODS临床分期及临床表现临床表现1期2期3期4期一般情况正常或轻度烦躁急性病态，烦躁一般情况差濒死感循环系统需补充容量容量依赖性高动力学休克，CO↓，水肿依赖血管活性药物维持血压，水肿，SVO2↑呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱，低氧血症ARDS，严重低氧血症呼酸，气压伤，高碳酸血症肾脏少尿，利尿剂有效肌酐清除率↓轻度氮质血症氮质血症，有血液透析指征少尿，透析时循环不稳定胃肠道胃肠道胀气不能耐受食物应激性溃疡，肠梗阻腹泻、缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT延长临床黄疸转氨酶↑，重度黄疸代谢高血糖，胰岛素需求↑高分解代谢代酸，血糖升高骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板↓，白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血功能障碍多器官功能障碍综合征——周荣斌三、诊断标准器官或系统诊断标准循环系统收缩压＜90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP≤18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素＞34.2μmol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病胃肠道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统血小板计数＜50×109／L或减少25％，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统GSW＜7分多器官功能障碍综合征——周荣斌四、急诊处理•控制原发病•器官功能支持•易受损器官保护•代谢支持和调理•合理使用抗生素•免疫调理治疗•连续性肾脏替代治疗•中医药治疗MODS治疗多器官功能障碍综合征——周荣斌器官功能支持---提高氧供氧疗机械通气补充循环血容量增加血红蛋白浓度红细胞比容多器官功能障碍综合征——周荣斌器官功能支持---降低氧耗控制惊厥镇静镇痛呼吸支持降温第三节脓毒症第四章多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征——周荣斌主要教学内容概念1病理生理机制2临床表现及诊断标准3治疗4多器官功能障碍综合征——周荣斌是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭脓毒性休克脓毒症严重脓毒症一、概念多器官功能障碍综合征——周荣斌脓毒症特点全身炎症反应严重感染最终导致MODS病理过程和规律特殊，与原发疾病无关血培养有或无阳性结果可出现在各种临床危重症疾病过程中多器官功能障碍综合征——周荣斌二、病理生理机制1炎症失衡及免疫功能紊乱2神经-内分泌-免疫网络3低血压与氧弥散和氧利用障碍多器官功能障碍综合征——周荣斌4心肌抑制5内皮细胞受损及血管通透性增加6凝血功能障碍及微血栓形成病理生理机制多器官功能障碍综合征——周荣斌7高代谢和营养不良8肠道细菌/内毒素移位及金黄色葡萄球菌外毒素9受体与信号转导10基因多态性病理生理机制多器官功能障碍综合征——周荣斌内皮细胞和微循环变化多器官功能障碍综合征——周荣斌凝血机制变化多器官功能障碍综合征——周荣斌三、临床表现及诊断标准临床症状及监测指标组织灌注变化血流动力学全身表现感染代谢变化器官功能障碍多器官功能障碍综合征——周荣斌脓毒症诊断标准一般指征炎症反应指标血流动力学指标组织灌注指标器官功能障碍指标脓毒症①发热②心率＞90次/分③呼吸＞30次/分④意识状态改变⑤明显水肿⑥高糖血症①白细胞增多②C反应蛋白＞正常值2个标准差③降钙素原＞正常值2个标准差①低血压②混合静脉血氧饱和度＞70%③心排出指数＞3.5L/（min·m2）①低氧血症②少尿，肌酐增加③凝血异常④血小板减少⑤腹胀⑥高胆红素血症①高乳酸血症（乳酸＞3mmol/L）②毛细血管再充盈时间延长＞2秒或皮肤出现花斑多器官功能障碍综合征——周荣斌四、治疗脓毒症•抗感染治疗•糖皮质激素•低潮气量通气•对症治疗•器官功能监测和支持•免疫调理治疗液体复苏中医中药治疗多器官功能障碍综合征——周荣斌1．补液①补液使CVP达到8～12mmHg②平均动脉压≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg·h④中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目标治疗①2．血管活性药物（1）多巴胺（2）去甲肾上腺素（3）多巴酚丁胺液体复苏多器官功能障碍综合征——周荣斌3.输注红细胞液体复苏使CVP已达到8～12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，应输注红细胞使血细胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L早期目标治疗②4.补充血小板血小板＜5×109/L时，即给血小板悬液1~2Ｕ治疗血小板在(5～30)×109/L，且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板液体复苏多器官功能障碍综合征——周荣斌1.pH值7.2～7.52.PaO258~60mmHg或血氧饱和度90%1.潮气量6ml/kg2.平台压﹤30cmH2O3.PEEP5～18cmH2O4.允许高碳酸血症方法目标低潮气量通气多器官功能障碍综合征——周荣斌对通气要求条件低，对呼气末正压的要求低血流动力学稳定无新的潜在严重疾患如果自主呼吸试验成功，应考虑拔管对吸氧浓度的要求可通过面罩给氧或鼻导管给氧来满足可唤醒呼吸机停用指征呼吸机停用指征