多器官功能障碍综合症病人的护理

多器官功能障碍综合症病人的护理濮阳卫校张颖述述多器官功能障碍综合征(MODS):是指机体遭受严重创伤、休克或感染及外科大手术等急性损伤24h后，机体同时或序贯发生两个及两个以上的器官的功能不全或衰竭构成的综合征。MODS——先累及肺——其次肾、肝、中枢神经、心血管衰竭和凝血功能障碍。概述述述MODS是导致危重症患者死亡的主要因素之一，具有如下特征：1.原发病发病急，并较为严重2.器官功能障碍为多发性、进行性的动态过程3.器官功能障碍是可逆性损害，及时治疗，器官功能可望恢复。概述对MODS概念的理解以各种严重急性病损打击为诱因，24小时后，机体同时或序贯出现的与原发病损无直接关系的两个或两个以上的系统或器官功能障碍。1.强调原发致病因素是严重的、急性的。2.强调诊断的时间是发病或伤后24小时以上。24小时以内发生多个器官衰竭或死亡者，为复苏失败。3.致病因素不是导致器官损伤的直接原因，而是经过体内某个过程所介导，在特定的病理环境下发展而来。4.慢性病终末期，虽也涉及多器官损伤，但不属于本综合征。5.强调器官功能障碍的进行性和可逆性。一、病因及发病机制（一）病因1.组织损伤：大面积烧伤、严重创伤和大手术后常见患者出现多器官功能衰竭2.休克：各脏器常因有效循环灌注不足发生缺血、缺氧、代谢产物蓄积，从而影响、损害各器官的功能。而在休克复苏以后，还会由于血流的再灌注，产生大量氧自由基，也会导致MODS的发生3.严重感染：感染是MODS的主要病因。常见腹腔感染、败血症、肠源性感染、重症肺炎等。发病基础是全身炎症反应综合症（SIRS)正常情况下，感染和组织损伤时局部炎症反应对细菌清除和损伤组织修复都是必要的，具有保护性作用。当炎症反应异常放大或失控时炎症反应对机体的作用从保护性转变为伤害性，导致自身组织细胞死亡和器官衰竭。（二）发病机制概述无论是感染性疾病（如严重感染、重症肺炎、重症急性胰腺炎后期),还是非感染性疾病(如创伤、烧伤、休克、重症急性胰腺炎早期)均可导致MODS。可见任何能够导致机体免疫炎症反应紊乱的疾病均可以引起MODS。从本质上来看，MODS是机体炎症反应失控的结果。一般肺最先受累，次为肾、肝、中枢系统、心血管、胃肠、免疫系统和凝血系统功能障碍。肺易受累的原因:①是循环血液的重要滤器；②是呼吸与代谢的重要器官感染.创伤.休克↓内毒素、激活补体↓中性、单核、巨噬细胞激活↓炎性介质大量释放↓器官组织细胞广泛损伤发病机制MODS诊断依据1.全身炎症反应综合征（SIRS）的临床表现2.多器官功能不全SIRS的临床诊断标准指标体温38℃或36℃心率90次/分呼吸20次/分或过度通气使PaCO232mmHg血象WBC白细胞12*109/L,4.0*109/L,或杆状核10%表14—2MODS的临床分期和特征第1阶段第2阶段第3阶段第4阶段一般情况正常或轻度烦躁急性病容，烦躁一般情况差频死感循环系统容量需要增加高动力状态，容量依赖休克，心输出量下降，水肿血管活性药物维持血压，水肿，SvO2下降呼吸系统轻度呼吸性碱中毒呼吸急促，呼吸性碱中毒，低氧血症严重低氧血症，ARDS高碳酸血症，气压伤肾脏少尿，利尿剂反应差肌酐清除率下降，轻度氮质血症氮质血症，有血液透析指征少尿，血透时循环不稳定胃肠道胃肠胀气不能耐受食物肠梗阻，应激性溃疡腹泻，缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT延长临床黄疸转氨酶升高，严重黄疸代谢高血糖，胰岛素需要量增加高分解代谢代谢性酸中毒，高血糖骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板降低，白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血障碍三、监测内容1.氧代谢和组织氧合的监测氧输送（DO2）是指组织在单位时间内，能获取氧的量，是通过心脏做功和血液携带而供给组织，等于心脏指数和动脉血氧含量的乘积。氧利用：是指组织在单位时间内利用氧的量2.动脉乳酸监测3.混合静脉血氧饱和度监测4.胃肠黏膜内PH值监测护理措施（一）MODS的急救原则包括1.控制原发病，去除诱因2.合理应用抗生素3.加强器官功能的支持和保护4.改善氧代谢，纠正组织缺氧5.重视营养和代谢支持6.免疫和炎症反应调节治疗7.中医药疗法•护理措施四、护理措施（二）护理措施•1.一般护理：患者宜住ICU，做好患者的基础护理。最好使用充气式气垫床预防压疮的形成。做好口腔护理、会阴护理、保持床单元的整洁，保证患者处于舒适体位。做好昏迷患者的基础护理，特别是气管插管、气管切开患者的护理。•2.安全护理：做好压疮评分和昏迷评分，及时采取有效预防措施，避免各种护理不良事件的发生。（二）护理措施•3.病情观察•4.系统和器官功能监测的护理•（1）肺功能监测和护理：肺功能的主要监测指标是血氧饱和度和血气分析•（2）使用呼吸机的监测•（3）深部测压的护理：MODS患者常采用中心静脉置管、动脉置管及肺动脉血流导向气囊导管置入以测压。（二）护理措施•5.脏器衰竭的护理•6.应激性溃疡的护理：创伤导致的感染、休克、缺氧、营养不良和其他应激因素均可导致应激性溃疡的发生。要做到以下几个方面：（1）遵医嘱用药（2）预防溃疡的发生（3）保留胃管要定时抽吸并观察胃液变化，有无消化道出血。（4）注意有无血便。（5）尽早肠内营养。•7.营养支持的护理（1）肠内营养（2）肠外营养•8.心理护理五、预防措施1.早期复苏，提高复苏质量2.清除氧自由基、防止再灌注损伤3.控制感染（1）尽量减少侵入性诊疗操作：因为各种诊疗操作均可增加危重症患者的感染机会（2）加强病房管理（3）改善患者的免疫功能（4）合理使用抗生素（5）外科护理六、护理重点•1.了解MODS的发生病因•2.了解各系统器官功能衰竭的典型表现和非典型变化•3.加强病情观察•4.保证营养与热量的摄入•5.防止感染ARF按病程发展分为三期：1）少尿或无尿期：病人每天尿量少于400ml称为少尿，不足100ml称为无尿。主要表现如下：①水中毒因体内过多水分将细胞外液稀释为低渗，并渗入细胞内引起细胞水肿，严重者可出现：脑水肿表现为头痛、恶心、呕吐、嗜睡甚至昏迷等；肺水肿表现为呼吸困难和肺部可闻及湿罗音。②电解质紊乱有高血钾症、稀释性低钠血症、高磷、低钙血症和高镁血症。其中高血钾是最严重的并发症，多因肾功能障碍，尿钾排泄量减少引起。主要表现为心跳减慢、心律失常和心电图的异常改变，如不处理可导致心跳骤停。③代谢性酸中毒病人主要表现为呼吸深而快、呼气中带有酮味、恶心呕吐、面色潮红、脉搏细速，严重时出现休克甚至昏迷。血pH和CO2CP下降。④尿毒症：肾功能障碍后，机体的代谢产物不能排出，血中尿素氮、肌酐等非蛋白含氮物质增多称为氮质血症。尿素氮升高的同时，血中酚、胍类等毒性物质增加，病人出现恶心、呕吐、头痛、烦躁、意识模糊或昏迷、抽搐等症状时称为尿毒症。此期持续时间约7～14天，平均5—6天，最长可达一个月以上。但时间越长预后越不理想。2）多尿期：在少尿或无尿后，尿量逐渐增多，每日超过400ml，即表示进入多尿期。一般每日尿量可高达至3000ml以上，这是因为肾小球滤过率开始增加，而肾小管重吸收水钠功能仍然低下。多尿后期因大量水分和电解质排出可出现脱水、低钾血症和低钠血症。病人主要表现是体重明显减轻，全身无力，贫血，稍动即感气促等，需待数月才能恢复正常。多尿期一般持续1～2周。此期病人肾功能仍然较差，免疫功能低下，易发生感染等并发症。3）恢复期：由于肾小管功能恢复较慢，常需数月至1年。如果1年后肾功能还不正常可转入慢性肾功不全。肾功能的恢复与少尿期的时间长短及年龄等因素有关，少尿期时间越长，年龄越大，肾功能恢复越差。实验室检查1）尿液：准确记录每小时尿量，ARF尿呈酸性，对密度固定在1.010～1.014之间。可见到红细胞、肾衰管型及蛋白。肾前性及肾后性ARF早期可无明显异常。2）肾功能：血尿素氮、血肌酐增高，尿血肌酐比小于20。3）血生化检查：测定电解质及CO2CP、血清pH，了解电解质及酸碱失调情况。4）影像学检查：主要用于鉴别有无肾后性病变。B超可显示双肾大小及输尿管积水，尿路平片、CT可发现尿石影像。护理诊断与医护合作性问题1．焦虑/恐惧与肾功能障碍、病程较长等因素有关。2．体液过多与水中毒，肾泌尿功能障碍有关。3．有感染的危险与限制蛋白质饮食和免疫功能降低有关。4．潜在的并发症：高钾血症、代谢性酸中毒、尿毒症等。护理措施1．心理护理有针对性地介绍疾病的治疗方案，消除病人的紧张情绪，以增加康复信心，减轻或消除悲观、绝望情绪，取得积极配合，达到早日康复。护理措施2．少尿或无尿期的护理（1）饮食护理：给予低蛋白、高热量、高维生素饮食。少尿早期(3天内)的机体分解代谢亢进，故应限制蛋白质。热量供应以糖为主，可给适量的脂肪乳剂及必需氨基酸制剂，同时补充各种维生素。少尿3～4天后，组织分解代谢减慢，可进食少量蛋白质(低于20g／d)。进行透析治疗者，可适当多补充一些蛋白质。对不能进食的病人，可行全胃肠外营养。护理措施2．少尿或无尿期的护理（3）常见电解质紊乱的护理1）高钾血症：在护理时，①应禁止病人摄入含钾食物、含钾药物，不输库存血；②彻底清创，控制感染，以减少组织分解和钾的释放；③可用10％葡萄糖酸钙20ml～40ml静脉注射，以对抗钾离子对心肌的抑制作用；④必要时采用血液净化疗法。护理措施2．少尿或无尿期的护理5）预防感染：感染是ARF主要并发症，除原发感染外，可继发肺、泌尿系等组织器官的感染。在护理中应注意：①病房环境清洁，做好消毒隔离；②严格遵守无菌操作规程；③尽量减少病人体内不必要的留置管道；④根据细菌培养及药物敏感试验合理选用抗生素；⑤使用抗生素时应考虑对肾有无毒性作用。如四环素族、新霉素、磺胺类、甲氧苄胺嘧啶等禁忌使用。护理措施4．恢复期的护理此期较长，约1年。给高热量、高维生素、富含蛋白质易消化的饮食，注意休息。要避免各种对肾有害的因素，如创伤、感染、妊娠和药物等。护理措施5．健康指导主要目的是保护肾功能，促进康复。①注意合理饮食，增加营养；②适当参加活动，避免过度劳累；③消除或避免加重病情的有害因素；④定期复查。护理评价1．病人的紧张或恐惧的心理是否得到缓解。2．病人的水、电解质和酸碱平衡紊乱是否得到纠正。3．病人的营养状况是否得到改善，肾功能得到恢复。4．病人可能出现的并发症是否降至最低限度。