急性肾衰

2020/1/201急性肾衰竭2020/1/202学习目标掌握ARF的概念、临床表现、护理诊断和主要的护理措施熟悉ARF的病因、发病机制、实验室检查特点和治疗要点2020/1/203急性肾衰竭ARF急性肾衰竭(acuterenalfailure,ARF)是由于各种病因引起的短时间内（数小时或数天）肾功能突然下降而出现的临床综合征主要表现为血肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)升高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症常伴少尿，但也可无少尿2020/1/204ARF—病因广义的ARF可分为肾前性、肾性和肾后性3类肾前性有效循环血容量减少→肾血流量急剧降低→肾脏缺血→GFR下降血容量不足心排血量减少肾内血流动力学改变2020/1/205肾后性各种原因的急性尿路梗阻所致肾性因肾实质损伤所致，最常见的是肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞急性肾小管坏死(ATN)最常见的ARF类型肾小球和肾小血管病变急性肾间质病变鱼胆、蛇毒、马蜂、中药，某些药物（造影剂、甘露醇、解热镇痛药）ARF—病因2020/1/206狭义的ARF指急性肾小管坏死(acutetubularnecrosis.ATN)ATN各种原因引起急性肾小管缺血性或肾毒性损伤，导致肾功能急骤减退的一组疾病ARF—病因2020/1/207ARF—发病机制肾小管因素肾小管堵塞反漏学说肾小管上皮细胞坏死脱落，小管管腔与肾间质直接相通，原尿通过受损的上皮或小管基底膜漏出，引起间质水肿，压迫肾单位，加重肾缺血2020/1/208血管因素肾血流动力学改变肾血浆流量下降，肾内血流重新分布，表现为肾皮质血流量减少，肾髓质充血等血管收缩因子产生过多，舒张因子产生相对过少ARF—发病机制2020/1/209炎症因子参与肾缺血可通过炎症反应直接使血管内皮细胞受损通过小管细胞产生炎症递质等导致内皮细胞受损白细胞黏附和移行增加，炎症反应导致肾组织进一步损伤，GFR↓ARF—发病机制2020/1/2010ARF—病理肉眼见肾增大而质软剖面髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而呈苍白色典型的缺血性ARF光镜查见肾小管上皮片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，小管管腔管型堵塞基底膜完整性存在，小管上皮细胞可迅速再生，否则上皮细胞不能再生2020/1/2011临床表现包括原发疾病、急性肾衰竭引起的代谢紊乱和并发症3方面典型的病程分为3期：起始期、维持期、恢复期ARF—临床表现2020/1/2012起始期典型肾前性氮质血症至肾小管坏死之前，未发生明显的肾实质损伤以原发病的症状、体征为主要表现及时治疗可避免ATN的发生历时短，仅数小时至1-2天ARF—临床表现2020/1/2013维持期又称少尿期。有些患者为非少尿型ARF随着肾功能的减退，临床上出现尿毒症表现全身并发症消化系统症状为最早出现的系统症状呼吸系统症状除肺部感染症状外，可有容量负荷过度症状ARF—临床表现2020/1/2014循环系统症状高血压、心力衰竭和肺水肿；心律失常及心肌病变神经系统症状尿毒症脑病症状血液系统症状出血倾向和轻度贫血其他感染是ARF的主要死亡原因之一；MOFARF—临床表现2020/1/2015水、电解质和酸碱平衡失调高钾血症、代酸最常见代谢性酸中毒酸性代谢产物排出减少，产生增多；表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡深长呼吸高钾血症是少尿期的重要死因低钠血症稀释性低钠血症其他：低钙、高磷及低氯血症ARF—临床表现2020/1/20162020/1/2017恢复期少尿病人开始有多尿表现进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志防止出现低钾血症肾小管上皮细胞功能(溶质和水的重吸收功能)恢复相对延迟ARF—临床表现2020/1/2018GFR↓↓↓→少尿（或非少尿ARF）三高三低三中毒一倾向三高—高钾高磷高镁三低—低钠低氯低钙三中毒—水中毒酸中毒尿毒症一倾向—出血倾向ARF—临床表现2020/1/2019ARF—实验室检查血液检查贫血血肌酐和BUN进行性上升：血肌酐每天增加≥44.2umol/l血钾血气分析血钠血钙和血磷2020/1/2020尿液检查尿量改变尿常规检查尿蛋白多为阳性(+-++)；管型尿比重降低且比较固定，多＜1.015尿渗透浓度降低，与血渗透浓度比低于1.1尿钠增多尿肌酐与血肌酐之比降低ARF—实验室检查2020/1/2021肾衰指数=尿钠浓度/(尿肌酐/血肌酐)＞1滤过钠排泄分数=尿钠、血钠之比/尿肌酐、血肌酐之比，代表肾清除钠的能力，常大于1影像学检查肾活组织检查ARF—实验室检查2020/1/2022ARF—诊断要点尿量突然减少肾功能急剧恶化(血肌酐每天升高超过44.2umol/L或在24-72小时血肌酐值相对增加25%-100%)，结合临床表现、原发病因和实验室检查，做出诊断2020/1/2023ARF—治疗要点纠正可逆病因，预防额外损伤维持体液平衡坚持“量出为入”原则饮食和营养高钾血症密切监测血钾浓度，血钾超过6.5mmol/L，心电图异常时，需要紧急处理：2020/1/2024①10%葡萄糖酸钙10-20ml，稀释后缓慢静注（不少于5min）②5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠100-200ml静滴③50%葡萄糖液50ml加普通胰岛素10IU缓慢静注④钠型离子交换树脂15-30g口服⑤以上措施无效时，透析治疗是最有效的治疗ARF—治疗要点2020/1/2025代谢性酸中毒感染脓毒血症并发ARF的干预性治疗抗凝、控制血糖等，对导致难治性休克的病人应用糖皮质激素、缩短机械通气时间ARF—治疗要点2020/1/2026透析治疗明显的尿毒症综合征，包括心包炎、严重脑病、高钾血症、严重代酸及容量负荷过重对利尿剂治疗无效者，为透析的指征重症患者早期透析的好处：清除体内过多的水分；清除尿毒症毒素；纠正高钾血症和代酸；利于肾损伤细胞的修复和再生；放宽对营养物质的摄入限制；减少并发症和死亡率ARF—治疗要点2020/1/20272020/1/2028多尿期的治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病，防止并发症恢复期的治疗ARF—治疗要点2020/1/2029ARF—护理诊断营养失调：低于机体需要量与病人食欲减退、限制蛋白质摄入、透析和原发疾病等因素有关潜在并发症：水、电解质、酸解平衡失调潜在并发症：高血压脑病、急性左心衰竭、心律失常、MOF等恐惧与肾功能急骤恶化、病情重等因素有关有皮肤完整性受损的危险与体液过多、抵抗力下降有关2020/1/2030ARF—护理措施一般护理休息与活动少尿期要绝对卧床休息意识障碍者加床挡尿量增多、病情好转后，可逐渐增加活动量。利尿病人要避免独自下床活动因活动使病情恶化，恢复到前一天的活动量，甚至卧床休息2020/1/2031饮食护理蛋白质高糖类和高脂饮食ARF患者所需热量147kj/kg.d(35kcal/kg.d)少尿期尽量减少钠、钾、磷和氯的摄入口腔护理ARF—护理措施2020/1/2032维持水平衡量出为入，严格记录24h出入量，并告知患者每天的补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量显性失液量为前1日的尿量、粪便、呕吐、出汗、引流液和透析超滤量ARF—护理措施2020/1/2033不显性失液量指从皮肤蒸发丢失的水分(300-400ml)和从呼气中丢失的水分(400-500ml)，注意体温、气温和湿度的影响内生水是24h内体内组织代谢、食物氧化和补液中葡萄糖氧化所生成的水总和前一天的出液量加500mlARF—护理措施2020/1/2034病情观察监测患者的神志、生命体征、尿量、体重、尿常规、肾功能、电解质及血气分析的变化高血压脑病急性左心衰水肿、稀释性低钠血症的症状严密观察病人有无体液过多的表现ARF—护理措施2020/1/2035预防感染①尽量将病人安置在单人病房，做好病室的清洁和消毒，避免与上呼吸道感染病人接触②避免不必要的检查和留置导尿③留置导尿患者加强消毒④卧床及虚弱的患者定期翻身，做好皮肤护理ARF—护理措施2020/1/2036⑤意识清醒者，鼓励病人进行深呼吸和有效排痰，意识不清者定期抽取气管内分泌物⑥做好口腔护理⑦对于透析患者，按外科无菌技术进行操作⑧避免其他各种意外损伤ARF—护理措施2020/1/2037用药护理输血禁用库存血心理护理健康指导预防指导出院指导恢复期合理休息，劳逸结合；加强营养，适当锻炼；注意卫生，防寒保暖；避免妊娠；继续监测尿量、肾功能ARF—护理措施2020/1/2038蛋白质少尿期能进食者，给予高生物效价的优质蛋白，每日0.8g/kg，并补充适量EAA高分解代谢、营养不良及接受透析的病人，蛋白质摄入量适当放宽多尿期病人，如BUN低于8.0mmol/L，给予正常量的蛋白质ARF—护理措施2020/1/2039①有无水肿②每日的体重是否增加，若1天增加0.5kg，提示补液过多③血清钠浓度是否正常，如偏低且无失盐，提示体液潴留④CVP6-10cmH2O,若高于12cmH2O，可提示体液过多⑤胸部X线片血管影有无肺充血征象，若有提示体液潴留ARF—护理措施2020/1/2040⑥若无感染征象，出现心率加快、呼吸加速及血压增高，应考虑体液过多ARF—护理措施