内科学慢阻肺COPD研究

慢性阻塞性肺疾病（ChronicObstructivePulmonaryDisease）1998年美国国立心肺与血液研究所、美国国立卫生研究院和世界卫生组织联合发起GOLD，鼓励社会关注这一重大疾病。2001年GOLD首次阐述了COPD的诊断、处理和预防全球策略。2011年11月，在上海举行的第16届亚洲和太平洋呼吸年会发布GOLD修订要点，12月全文正式发布。我国近年部分地区40岁以上人群COPD患病率的调查地区患病率COPD数/流调人数北京(延庆县)9.11%148/1624广东(韶关、广州）9.40%309/3286天津市10.52%119/1131总体9.53%576/6041病例分析Chiefcomplaint：反复咳嗽、咳痰、气喘十余年，再发半月。常见肺部疾病慢性阻塞性肺疾病（Chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）慢性支气管炎（chronicbronchitis）肺气肿（emphysema）支气管哮喘（bronchialasthma）慢性阻塞性肺疾病(COPD)定义病理和病理生理临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗一、定义慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是一种气流受限不完全可逆（持续存在的气流受限），呈进行性发展的肺部疾病。一、定义气流受限为特征airflowlimitation气流受限不完全可逆notfullyreversible进行性发展progressive可以预防和治疗preventableandtreatable黏液腺增生杯状细胞增生黏液过渡分泌痰液中性粒细胞上皮鳞状化生↑巨噬细胞无基底膜增厚气道平滑肌增生不明显↑CD8+淋巴细胞Source:PeterJ.Barnes,MD中央气道（气管内径2mm的支气管）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生二、病理及病理生理肺泡附着破坏腔内炎性渗出支气管周围纤维化淋巴滤泡气管壁增厚伴炎性细胞浸润Source:PeterJ.Barnes,MD外周气道（内径2mm的细支气管）炎症细胞：巨噬细胞；T淋巴细胞(CD8+CD4+)；纤维母细胞结构变化：气道壁增厚，支气管周围纤维化，气道腔炎性渗出，气道狭窄二、病理及病理生理肺实质（呼吸性细支气管和肺泡）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞。结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、肺气肿形成。二、病理及病理生理肺血管炎症细胞：巨噬细胞、T淋巴细胞结构变化：内膜增厚、平滑肌增生镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少二、病理及病理生理气流受限和气道陷闭气体交换异常粘液高分泌肺动脉高压COPD二、病理及病理生理COPD与慢支、肺气肿、哮喘的关系气流受限哮喘肺气肿慢支三、临床表现症状慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难——标志性症状全身症状体征视诊：消瘦，三凹征，桶状胸，呼吸浅快触诊：触觉语颤减弱叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界下移和肺下界移动度减少听诊：呼吸音减弱，呼吸延长，部分可闻及干湿啰音三、临床表现四、实验室检查肺功能检查诊断COPD的重要手段气流受限：FEV1/FVCFEV1占预计值%敏感（诊断）中重度（分级）不完全可逆：吸入舒张剂后FEV1/FVC70%FEV180%预计值其它：肺容积指标：RV、TLC、RV/TLC弥散指标：DLCO四、实验室检查影像学检查四、实验室检查影像学检查血气分析FEVl＜40％预计值应做血气分析轻、中度低氧血症低氧血症加重高碳酸血症呼吸衰竭：静息状态海平面吸空气PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg四、实验室检查其他检查PaO2＜55mmHg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积＞55％——红细胞增多症并发感染：痰涂片——大量中性粒细胞痰培养：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等四、实验室检查五、诊断及鉴别诊断高危因素临床症状体征肺功能、影像学及其他检查分级FEV1占预计值I：轻度80%预计值II：中度50%FEV180%预计值III：重度30%FEV150%预计值IV：极重度30%预计值或50%预计值伴慢性呼衰COPD严重程度分级病程分期急性加重期呼吸困难加重，咳嗽或咳痰增加及痰液性状转为脓性稳定期症状稳定或轻微稳定期脱离高危因素：戒烟、脱离污染环境舒张支气管：β2受体激动剂抗胆碱类药茶碱类祛痰药长期家庭氧疗（LTOT）：延缓肺动脉高压发生六、治疗GOLD2006COPD规范化诊断和治疗糖皮质激素气道炎症COPD哮喘糖皮质激素一线用药疗效肯定疗效不甚理想抗炎药物急性加重期的治疗原则确定病因及病情严重程度，根据病情决定门诊或住院治疗支气管舒张药：药物同稳定期控制性吸氧:吸入氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）一般吸入氧浓度为28%~30%应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留急性加重期的治疗原则抗感染：根据病原菌类型及药物敏感选用抗生素糖皮质激素：症状严重者可口服或静脉使用机械通气:无创或有创机械通气防治并发症：呼吸衰竭、肺源性心脏病、心衰其他对症支持治疗外科手术其它药物治疗疫苗祛痰药（粘液溶解剂）抗氧化剂镇咳药中药疫苗流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率。可每年给予1次（秋季）或2次（秋、冬季）推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备对老年COPD患者更有效康复治疗呼吸生理治疗营养支持教育•帮助患者咳嗽，促进分泌物清除•缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施•体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立的危险因素•少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重•同时避免过高碳水化合物饮食，以避免产生过多CO2肌肉训练•全身性运动：步行、爬楼、踏车•呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等精神治疗小结COPD的定义及与慢支、支气管哮喘的关系COPD的突出临床表现COPD的肺功能检查特点COPD的诊断要点、严重程度分级依据COPD治疗常用药物谢谢！