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第1页（共2页）医疗机构信用承诺书申请单位（个人）郑重承诺，为营造公平竞争的市场环境和诚实守信的社会环境，坚持诚信守法生产经营，对下列规定已了解清楚，明白无误并自觉履行以下法律义务和社会责任。一、依法申请办理（登记备案、行政审批等事项），保证向西安市雁塔区卫生和计划生育局提交材料合法、真实、准确、完整、有效。二、严格遵守法律法规、职业道德和行业规范，坚持以病人为重心的服务宗旨，为患者提供优质、便捷的医疗服务。严格按照卫生计生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目执业，不超范围执业，不租赁承包医疗科室，不伪造、涂改、出卖转让出借《医疗机构执业许可证》；医疗机构必须按期校验《医疗机构执业许可证》；严格执行医疗机构名称有关规定，不挂未经卫生计生行政部门批准的医疗机构名称牌匾，不以病名命名临床医疗科室；严格执行《医疗广告管理办法》，按照卫生计生行政部门出具的《医疗广告证明》发布医疗广告、医疗信息等；义诊活动在卫生计生行政部门备案，并按备案内容进行义诊，不做性病医疗广告；不聘用非卫生技术人员或不具备职业资格的人员从事医疗活动，使用卫生计生行政部门统一印制或符合国家规范格式的医疗文书，不伪造、涂改、隐匿销毁各种医疗文书；严格遵守诊疗技术操作规范和操作规程，保证医疗安全；严格药品管理，坚持主渠道进药和使用中标药瓶，不使用假冒伪劣药品及非法制剂。未经卫生计生行政部门批准，不使用特殊管理的药品；严格执行《传染病防治法》，建立疫情报告制度。未经卫生计生行政部门批准不擅自收治传染病和性病患者；严格遵守《母婴保健法》规定。未取得《母婴保健专项技术服务许可证》不擅自开展婚前医学检查、遗传病诊断、产前的诊断、终止妊娠（药流、人流）、取环、上环、结扎手术、助产接生等业务，不采用医学技术手段进行非医学需要胎儿性别鉴定；严格遵守《医疗感染管理规范》，加强一次性医疗用品的管理。严格执行无菌消毒操作规程和隔离制度，采取科学有效的措施处理污水和废弃物，预防和减少院内感染，杜绝医疗事故、医疗差错的发生；服从卫生计生行政部门的管理，自觉接受监督检查。三、拟任法定代表人、拟任主要负责人均符合以下法律法规的相关要求。如经查实，申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定，申请人承担相应法律责任及第2页（共2页）由此造成的一切后果。（一）根据《医疗机构管理条例实施细则》（卫生部令第35号）规定，有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：1.不能独立承担民事责任的单位；2.正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；3.发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；4.因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；5.被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人；6.省、自治区、直辖市政府卫生计生行政部门规定的其他情形。有前款2、3、4、5项所列情形之一者，不得充任医疗机构法定代表人或主要负责人。（二）根据《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例实施细则》，申请设置个体诊所的，申请人（主要负责人）除符合上述第一项条件外还须同时具备以下条件：1.依法取得医师资格证书；2.经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满五年；3.主要负责人身体健康且第一执业地点必须注册在本机构。根据《中华人民共和国执业医师法》规定，医疗机构所有执业医师自觉参加医师定期考核并取得合格资质。（三）根据《医疗机构基本标准》，医疗机构每诊疗科目至少具有1名取得执业医师资格，并第一执业地点注册在本机构、身体健康的执业医师。其中，设置诊所的，每诊疗科目至少具有1名取得执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中从事同一专业临床工作满5年，并第一执业地点注册在本机构，身体健康的执业医师。其它类别级别医疗机构人员设置必须符合国家、省、市关于医疗机构基本标准中人员设置要求。（四）根据《医疗美容服务管理办法》（卫生部令第19号）规定和《卫生部关于印发美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）的通知》(卫医发[2002]103号)，申请设置医疗美容个体诊所的，申请人（主要负责人）除符合上述第一、二项条件外还须同时具备以下条件：1.开展美容外科的应具有６年以上从事美容外科或整形外科等相关专业临床工作经历,开展美容牙科项目的应具有５年以上从事美容牙科或口腔科专业临床工作经历,开展美容中医科和美容皮肤科项目的应分别具有３年以上从事中医专业和皮肤病专业临床工作经历；2.经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作１年以上。3.每诊疗科目至少有1名取得本专业主治医师资格以上的主诊医师，第一执业地点注册在本机构且身体健康。四、积极建立内部信用管理制度，将诚信教育作为医疗机构员工培训的重要第3页（共2页）内容，自觉接受西安市雁塔区卫计行政主管部门的监督检查等法律、法规、规章规定的义务。五、遵守《中华人民共和国消防法》等消防法律法规，履行法人（负责人）相关职责。严格做到未经消防安全检查或者经检查不符合消防安全要求，医疗机构场所不得投入使用、营业。我是医疗机构的经营者，我将对我的医疗机构场所消防安全工作负直接责任。在申请医疗机构执业登记的同时，积极主动办理并最终取得消防行政审批（合格）手续。六、遵守《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国环境影响评价法》等环保法律法规，履行法人（负责人）相关职责。在建设项目开工前，主动办理并最终取得环境影响评价（合格）手续。七、将诚信理念贯穿于医疗机构生产经营全过程，积极履行社会责任。八、同意将信用承诺纳入陕西省公共信用信息平台并上网公示，接受社会监督。九、违背承诺自愿接受失信惩戒，并承担相应的法律责任。承诺单位（个人）：（签章）统一社会信用代码：法人代表：（签字）承诺用途：承诺时间：年月日