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产后出血定义胎儿娩出后24小时内失血量≥500ml，剖宫产时超过1000ml，称产后出血;是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位定义产后出血预防与处理指南(2014)：阴道分娩出血量≥500ml；剖宫产出血量≥1000ml。其他：HCT降低10%；“需要输血”的出血。定义在临床上，凡是分娩后引起血流动力学不稳定的都应定义为产后出血。定义难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。娩出24小时后至6周出血称晚期产后出血。产后出血的现状WHO公布每年全世界约有14万孕产妇死于产后出血。在发达国家产后出血导致的孕产妇死亡几近消失。在我国和大多数发展中国家产后出血仍是孕产妇死亡的主要原因。产后出血的现状发达国家和发展中国家产后出血结局的巨大差异说明：“产后出血并非绝症，只是由于社会没有对此加以重视，这正是她们死亡的真正原因”。产后出血的现状目前我国产后出血临床诊治存在的问题：1、诊断不及时或病情判断不准确——经验医学，缺乏循证医学证据2、治疗方法需规范指导，提高抢救成功率产后出血的现状“绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理”。子宫收缩乏力（tone）70%胎盘因素（tissue）10%软产道裂伤（trauma）20%凝血功能障碍（thrombin）1%产后出血病因子宫收缩乏力最常见(70%)1.全身因素：产妇精神过度紧张；临产后使用镇静剂、麻醉剂或抑制子宫收缩的药物过多；体质弱或合并全身慢性疾病；2.产科因素：产程延长、体力消耗大；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期、合并贫血、宫腔感染等可引起子宫肌肉水肿或渗血；3.子宫因素:子宫肌纤维过分伸展，如：多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等；子宫发育不良或疾病（子宫肌瘤或子宫畸形）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤）胎盘因素（10%）1.胎盘滞留2.胎盘胎膜粘连3.胎盘植入4.胎盘部分残留软产道裂伤(20%)1.宫颈裂伤：急产、巨大胎儿、手术助产2.阴道会阴裂伤：部分同宫颈裂伤原因、以及接产时会阴保护不当或没有接产分娩凝血功能障碍（1%）1.妊娠合并症：合并血液系统疾病，如原发性血小板减少、再生障碍性贫血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障碍的疾病.2.产科因素:羊水栓塞、妊娠高血压疾病、胎盘早剥及死胎等.所有的妊娠都存在不可预料的危险性15%的活产会出现主要产科并发症40%怀孕妇女会出现并发症15%会出现危及生命的并发症把每一个孕产妇都当高危孕产妇管理临床表现及诊断临床表现:1.胎儿娩出后阴道多量流血2.失血性休克等症状诊断（失血量的估计）诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。诊断（失血量的估计）失血量的绝对值会对不同体重者意义不同，因此，最好能计算失血量占总血容量的百分数。妊娠末期总血容量（L）的简易计算方法：非孕期体重（Kg）×7%×（1+40%）Or非孕体重（Kg）×10%失血量的测定和估计1、称重法：失血量（ml）＝[分娩后敷料(g)－分娩前敷料(g)]/1.05需要注意：避免羊水流到敷料上，影响准确计量失血量的测定和估计2、容积法接血，实量用医用聚血盆或肾形弯盆紧贴产妇阴道直接收集阴道流出的血量，再用量杯测量其总出血量。该法简单，与称重法相配合可得出比较准确的失血量。失血量的测定和估计3、面积法：血湿面积按10cm×10cm＝10ml简单易行，但主观性较强，计量欠准确。失血量的测定和估计4、根据失血性休克程度估计出血量监测生命体征，尿量和精神状态：失血量占血容量比例（%）脉搏（次）呼吸（次）收缩压20正常14-20正常20-3010020-≤30稍下降31-4012030-≤40下降4014040显著下降失血量的测定和估计监测生命体征，尿量和精神状态：失血量占血容量比例（%）脉压差毛细血管再充盈速度尿量（ml）中枢神经系统症状20正常正常30正常20-30偏低延迟20-30不安31-40低延迟20烦躁40低缺少0嗜睡或昏迷失血量的测定和估计休克指数＝脉率/收缩压（转诊来院病例如何评估出血量，通常使用休克指数，该法估计出血量简单易行，可常规使用）失血量的测定和估计休克指数＝脉率/收缩压休克指数估计失血量（ml）估计失血量占血容量的比例（%）0.9500201.01000201.5150030≥2.0≥2500≥50失血量的测定和估计5、血红蛋白：每下降10g/L，约失血400-500ml6、红细胞：下降1.0×1012/L→HGB下降30-40g/L（1500ml）7、HCT：下降3%约失血500ml失血量的测定和估计失血速度也是反映病情轻重的重要标志重症标志：失血速度150ml/min3小时内出血量超过血容量的50%24小时内出血量超过全身血容量产后出血原因的诊断根据阴道流血发生时间、血流速度、颜色、出血量出血的部位及有无血块形成，来初步判断原因，同时检查子宫收缩情况、休克程度、出血的比例和膀胱是否充盈等鉴别出血的原因子宫收缩乏力性出血子宫松软、轮廓不清，出血多为间歇性，量时多时少，色暗红，有凝血块胎盘因素间歇性，色暗红，有凝血块，多伴有宫缩乏力产道损伤胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜红色，与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关阴道、会阴裂伤分度I度裂伤：指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多II度裂伤：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多III度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整IV度裂伤：指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多凝血功能障碍出血呈持续性，酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜出血，伴不同程度休克辅助检查1.血常规：HGB↓，HCT↓，甚至RBC↓2.DIC指标：PT延长，APTT延长，纤维蛋白原下降，D－二聚体↑3.超声检查：了解宫腔内积血、胎盘残留和子宫旁有无血肿等情况并发症1.贫血2.感染3.多脏器损伤4.DIC5.远期并发症：席汉氏综合症（Sheehansyndrome)休克时间过长引起垂体缺血坏死，继发严重的垂体功能减退。处理原则针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；预防感染；纠正贫血处理流程处理流程抢救方案1、预警期→一级急救方案2、处理期→二级急救方案3、危重期→三级急救方案子宫收缩乏力性出血的处理：加强宫缩是最迅速有效的止血方法，具体方法有：(1)按摩子宫(2)应用宫缩剂(3)止血药物(4)手术治疗:宫腔填塞术、子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎术、经导管动脉栓塞术（TAE），子宫切除术双手压迫按摩子宫法双手压迫和按摩子宫宫缩剂①缩宫素②卡贝缩宫素③卡前列素氨丁三醇④米索前列醇⑤其他：卡前列甲酯以及麦角新碱宫缩乏力的产后出血一线治疗药物ACOG公报2006药物剂量用法注意事项缩宫素(Oxytocin)静脉：10～40U/L生理盐水或乳酸林格氏液IM：10U持续性避免未稀释者快速静脉给药，可致低血压麦角新碱(Methergine)IM：0.2mg每2~4h高血压者禁用欣母沛（Hemabate）IM：0.25mg每5~90min,最多8次哮喘禁用；心、肝、肾疾病患者慎用；可有腹泻、发热、心动过速地诺前列酮（prostinE2）栓剂：阴道或直肠20mg针剂：0.5～1mg宫体注射或点滴每2h低血压禁用；常见发热等反应，需冷藏，用时解冻米索(Cytotec,PGE1)直肠：800～1000ug止血药物推荐使用氨甲环酸，1次1.00g静滴或静注，1日用量为0.75-2.00g。宫腔填纱宫腔水囊填塞髂内动脉结扎术子宫动脉结扎术动脉栓塞子宫切除术子宫次全切子宫全切胎盘因素等待胎盘自然剥离膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出确认胎盘剥离不全,粘连人工徒手剥离胎盘。有控地牵拉胎盘徒手剥离胎盘异常的子宫内胎盘植入位置NormalImplantation:注意附着面Accreta:胎盘粘连Increta:胎盘侵入到肌层Percreta：胎盘穿透肌层和浆膜考虑行子宫切术;若出血不多,需保留子宫者,可保守治疗,目前用甲氨蝶呤治疗,介入治疗效果甚佳.胎盘植入的处理软产道裂伤出血的处理应在良好的照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过裂伤顶端0.5cm缝合。血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘仿纱条填塞血肿压迫止血，24-48小时后取出，小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。软产道裂伤出血的处理及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血宫颈裂伤缝合外阴血肿会阴血肿阴道壁血肿后腹膜血肿凝血功能障碍的处理一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子1.血小板：产后出血尚未控制时，若血小板计数低于（50-75）×109/L或血小板降低出现不可控制的渗血时使用,治疗目标是维持血小板计数在50×109/L以上。2.新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6-8h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血浆中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量10-15ml/Kg;凝血功能障碍的处理3.冷沉淀：输注冷沉淀主要是为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于1.5g/L，不必输注冷沉淀，使用剂量0.1-0.15U/Kg4.纤维蛋白原：输注纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原0.25g/L，1次可输入纤维蛋白原2-6g凝血功能障碍的处理补充凝血因子的主要目标：维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均1.5倍平均值，并维持纤维蛋白原水平在1g/L以上。出血性休克处理1.正确估计出血量，判断休克程度2.针对出血原因行止血治疗的同时，积极抢救休克3.建立有效静脉通道，补充血容量4.给氧，纠正酸中毒5.应用广谱抗生素预防感染出血性休克处理休克纠正的指标：1、收缩压100mmHg2、脉搏100bpm3、脉压差30mmHg4、尿量30ml/h产后出血的输血治疗成分输血在治疗产后出血尤其是严重产后出血中起着非常重要的作用。目的：增加血液的携氧能力和补充丢失的凝血因子。产后出血的输血治疗1、悬浮红细胞HGB100g/L→不考虑输注红细胞HGB60g/L→输注红细胞HGB70g/L→应输注红细胞2U红细胞→HGB↑10g/L维持HGB80g/L产后出血的输血治疗2、凝血因子在药物和手术治疗都无法有效止血且出血量较大并存在凝血功能障碍的情况下，有条件的医院还可考虑使用重组活化Ⅶ因子（rFⅦa）作为辅助治疗的方法。应用剂量：90ug/kg可在15-30min内重复给药产后出血的输血治疗3、止血复苏及产科大量输血：止血复苏强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆和血小板以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果），而限制早期输入过多的液体来扩容（晶体液不超过2000ml，胶体液不超过1500ml），允许在控制性低压的条件下进行复苏。产后出血的输血治疗3、止血复苏及产科大量输血：过早输入大量的液体容易导致血液中凝血因子及血小板的浓度下降而发生“稀释性凝血功能障碍”，甚至发生DIC以及难以控制的出血。过量的晶体液往往积聚于第3间隙中，可造成脑、心、肺的水肿及腹腔间隔室综合征等并发症。产后出血的输血治疗3、止血复苏及产科大量输血：产科大量输血在处理严重产后出血中的作用越来越受到重视，应用也越来越多，但目前并无统一的产科大量输血方案（MTP）。国内外常用推荐方案：红细胞：血浆：血小板=1:1:1（10U红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板）条件允许，可及早应用rFⅦa预防1.加强产前保健(1)做好孕前及孕期保健工作(2)积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高位因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。(2