2018-版中国急性缺血性脑卒中诊治指南更新

2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南更新近期，中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定并发布了2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南（以下简称18版指南）。这是自15年发布了2014版中国急性缺血性脑卒中诊治指南（以下简称14版指南）后的再一次更新。与14版指南相比，18版指南重新定义了急性期的时间，一般指发病后2周内，轻型l周内，重型l个月内。18版指南内容的更新，主要集中在：脑卒中急诊救治体系、急性期评估和诊断、血压控制、静脉溶栓、血管内介入治疗、急性期并发症及其他情况的预防与处理。脑卒中急诊救治体系为18版新增内容，推荐意见：（1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C级证据）。（2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B级证据）。院前处理将送往救治的医院条件扩充为：应包括能全天进行急诊CT检查、具备溶栓和（或）血管内取栓条件急诊室处理推荐意见增加：按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽最缩短进院至榕栓治疗时间（Ⅰ级推荐，B级证据）。急性期诊断与治疗评估和诊断包括：1.病史和体征2.脑病变与血管病变检查3.实验室检查及选择4.诊断标准5.病因分型6.诊断流程新增内容如下：脑病变检查中多模式MRI：AHA/ASA不推荐对发病6h内的缺血性脑卒中患者运用灌注检查来选择适于机械取栓的患者，推荐对于距最后正常时间6-24h的前循环大动脉闭塞患者进行包括CT灌注、MRIDWI或MRI灌注成像在内的多模影像辅助患者的评估、筛选是否进行血管内机械取栓治疗。血管病变检查：HRMRI血管壁成像一定程度上可显示大脑中动脉、颈动脉等动脉管壁特征，可为卒中病因分型和明确发病机制提供信息。实验室检查及选择：在征得患者知情同意后，在血液化验结果回报之前，开始静脉溶栓治疗，可以显著缩短DNT，且未降低安全性。AHA/ASA也有相关推荐，不过在我国临床实践中一定在充分评估获益与风险后决定。诊断流程：评估是否进行血管内机械取栓治疗?推荐意见：除部分证据等级改变外，增加了：尽量缩短检查所需时间（Ⅰ级推荐，C级证据）。必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估，以决定是再进行血管内取栓（Ⅱ级推荐，A级证据）。一般处理包括：1.呼吸与吸氧2.心脏监测与心脏病变处理3.体温控制4.血压控制5.血糖更新的内容主要为血压控制部分高血压相关内容。由于发病后48或72h内启动降压治疗的获益尚不明确，AHA/ASA推荐对收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg、未接受静脉溶栓及血管内治疗、无需要紧急降压处理的严重合并症的患者，可在发病后24h内将血压降低15%。对于接受血管内治疗患者血压管理，尚无高水平临床研究。AHA/ASA推荐对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者，手术前应控制血压水平为180/110mmHg。血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压20～30mmHg，但不应低于90/60mmHg。我国推荐接受血管内取栓治疗患者术前血压控制在180/105mmHg。推荐意见更新内容有：准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究。特异性治疗包括5部分：改善脑血循环、他汀药物、神经保护、其他疗法和传统医药。其中「改善脑血循环」为本次指南更新的重点。包括有：l.静脉溶栓2.血管内介入治疗3.抗血小板4.抗凝5.降纤6.扩容7.扩张血管8.其他改善脑血循环药物。主要更新内容有：1.静脉溶栓静脉溶栓是目前最主要恢复血流措施，药物包括重组组织型纤榕酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶和替奈普酶。rt-PA和尿激酶是我国目前使用的主要榕栓药，现认为有效挽救半暗带组织时间窗为4.5h内或6h内。18版指南结合相关领域研究进展或共识，对阿替普酶静脉溶栓适应证、禁忌证和相对禁忌证进行了部分修改和调整。对相对禁忌证的修订，在一定程度上扩大了接受治疗的患者人群，但对有相对禁忌证的患者选择是否进行阿替普酶静脉溶栓时，需充分沟通、权衡利弊，对可能获益的程度及承担的风险充分交代，以保障医疗安全。与14版指南相比，禁忌证和相对禁忌证均有增加，且部分14版指南中相对禁忌证改为禁忌证。并对部分时间的描述进行了更新表1.3h内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证发病3～4.5h内，年龄80岁患者接受阿替普酶静脉溶栓有效性与安全性与80岁患者一致，对有卒中既往史及糖尿病患者，阿替普酶静脉溶栓与发病3h内接受治疗同样有效。患者服用华法林抗凝治疗，如果INR≤1.7，PT≤15s，阿替普酶静脉溶栓相对安全有效。因此，与14版相比，相对禁忌证中删除了1.年龄80岁，2.有糖尿病和缺血性卒中病史。将使用抗凝药物，不考虑INR水平改为，INR≤1.7，PT≤15s。表2.3～4.5h内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证由于缺乏进一步临床研究，尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌、证尚未修订或更新，有待进一步研究。此外，18版指南中提出：目前AHA/ASA不推荐使用影像评估方法（多模CT、包括灌注成像在内的MRl）在醒后卒中或发病时间不明患者中筛选接受静脉榕栓候选者。但最近公布的WAKE-UP卒中研究结果有可能改变这一观点，研究结果显示利用DWI/FLAIR失匹配原则来指导选择发病时间不明患者接受静脉溶栓治疗可获益。表3.6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证推荐意见主要更新有：小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6mg/kg）出血风险低于标准剂量，可以减少病死率，但并不降低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定决策（Ⅱ级推荐，A级证据）。对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗;如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。静脉推注替奈普酶（0.4mg/kg）治疗轻型卒中的安全性及有效性与阿替普酶相似，但不优于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶（Ⅱ级推荐，B级证据）。静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（Ⅰ级推荐，A级证据），静脉溶栓应尽快进行，尽可能减少时间延误，在DNT60min的时间内，尽可能缩短时间。静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（Ⅰ级推荐，B级证据）。2.血管内介入治疗：包括：（1）血管内机械取栓：血管内机械取栓是近年急性缺血性脑卒中治疗最重要的进展，可显著改善急性大动脉闭塞导致的缺血性脑卒中患者预后。（2）动脉溶栓：由于缺乏充分的证据证实动脉溶栓的获益，因此，目前一线的血管内治疗是血管内机械取栓治疗，而不是动脉溶栓。（3）血管成形术「急诊颈动脉内脱剥脱术（CEA）/颈动脉支架直入术（CAS）」推荐意见：遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则，静脉溶栓是血管再通的首选方法（Ⅰ级推荐，A级证据）如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）对存在静脉榕栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的（Ⅱ级推荐，C级证据）缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显若改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓（Ⅰ级推荐，B级证据）推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是再接受血管内机械取栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）对发病后不同时间窗内的患者「发病后6h内可以完成股动脉穿刺者（Ⅰ级推荐，A级证据）、距最后正常时间6-16h（Ⅰ级推荐，A级证据）及距最后正常时间16-24h者（Ⅱ级推荐，B级证据）」，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗（参见《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》）。发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者，经过严格选掉后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅰ级推荐，B级证据）由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（Ⅲ级推荐，C级证据）对于静脉溶栓或机械取栓未能实现血管再通的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓（发病6h内）可能是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）紧急颈动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（Ⅲ级推荐，C级证据）3.抗血小板近期完成的POINT研究显示早期（发病后12h内）使用联合氯吡格雷和阿司匹林并维持90d也降低缺性卒中复发风险，但增加出血的风险。推荐意见更新有：如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉榕栓24h内使用抗血小板药物（Ⅲ级推存，C级证据）。对于未接受静脉榕栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS评分≤3分），在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。血管内机械取栓后24h内使用抗血小板药物替罗作班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者情况个体化评估后决策（是否联合静脉溶栓治疗等）（Ⅲ级推拒，C级证据）。临床研究未证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿司匹林，不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。替格瑞洛的安全性与阿司匹林相似，可考虑作为有使用阿司匹林禁忌证的替代药物（Ⅲ级推荐，B级证据）。急性期并发症及其他情况的预防与处理包括9方面：脑水肿与颅内压增高、梗死后出血性转化、癫痫、肺炎、排尿障碍与尿路感染、深静脉血栓形成和肺栓塞、压疮、营养支持、卒中后情感障碍。主要更新为：1.脑水肿与颅内压增高推荐意见除部分证据等级改变外，新增内容：因为缺乏有效的证据及存在增加感染性并发症的潜在风险，不推荐使用糖皮质激素(常规或大剂量)治疗缺血性脑卒中引起的脑水肿和颅内压增高(Ⅰ级推荐，A级证据)。不推荐在缺血性脑水肿发生时使用巴比妥类药物(Ⅱ级推存，C级证据)，应进一步研究低温治疗重度缺血性脑牢中的有效性和安全性(Ⅱ级推荐，B级证据)2.深静脉血栓形成和肺栓塞推荐意见增加：抗凝治疗未显著改善神经功能及降低病死率，且增加出血风险，不推荐在卧床患者中常规使用预防性抗凝治疗(皮下注射低分子肝素或普通肝素)(Ⅰ级推荐，A级证据)。3.14版指南中吞咽困难相关内容改为营养支持推荐意见增加：发病后注意营养支持，急性期伴吞咽因难者，应在发病7d内接受肠内营养支持。4.新增了压疮、卒中后情感障碍相关内容其他包括：早期康复、医患沟通、二级预防，医患沟通为18版指南新增内容。新增推荐意见:由于急性缺血性脑卒中治疗方案对患者及家属存在潜在的影响，包括治疗风险、费用、预期疗效等，应注意与患者及家属充分沟通，交代治疗的获益与风险，综合评估后选择临床诊疗方案。