多发创伤护理查房

多发创伤护理查房病史•基本资料：患者，郭合群，男性，43岁，汉族，于2014年6月27日21时29分平车推入病房。•现病史：约7小时前患者受外伤(具体不详），伤后当即意识不清，烦躁不安，口鼻腔流血，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴头部流血，小便失禁，无四肢抽搐，急送当地县医院救治。测血压70/40mmHg，给予平衡盐2500ml、706代血浆500ml及输血后建议家属转我院治疗，遂联系120将患者接回我院，急诊科给予“吸氧、监护，告口头病重”后以“颅脑损伤多发骨折”之诊断收住我科。发病以来患者意识不清，无咳嗽、咯血，小便失禁，未解大便。体格检查：T：35.8℃HR：109次/分R：22次/分BP：107/55mmHgSPO293%，意识为浅昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧直径约5.0mm，对光反射消失，右侧直径约4.5mm，对光反射迟钝。左眼青紫肿胀，眉部可见一约3cm裂伤，深达额骨，未见骨渣，伴少许活动性出血，结膜充血，口鼻腔可见血迹。口唇发绀，张口伸舌不配合。左上肢肩、肘、前臂多处擦挫伤，骨盆、耻骨联合及会阴处青紫肿胀，可触及骨擦感及骨擦音，留置尿管通畅，尿液淡红，右大腿近段青紫，肿胀畸形，有反常活动，可触及骨擦感，右膝关节稍肿，运动不配合，右小腿中段肿胀明显，压痛不配合，可及骨擦感及骨擦音，右足肿胀，末梢血运尚可，感觉运动不能配合。四肢肌张力不高，肌力查体不配合，疼痛刺激下右侧肢体肌力0-I级，左侧肢体肌力III级。双侧巴氏征阴性。既往史：既往胃息肉病史1年。否认有高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等病史。否认有肝炎、结核等传染病史。无重大外伤及手术史，无输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于当地，无外地居住史。吸烟史20年，1包/天，无饮酒等其他不良嗜好。适龄结婚，育有1子1女。配偶及子女均体健。辅助检查腹部B超示：肝挫裂伤；头颅及骨盆CT示：左上颌窦前壁、左侧颧弓骨折伴颅内积气；双侧蝶窦高密度影，考虑出血；双侧髂骨翼、左侧骶髂关节、右侧髋臼、双侧耻骨支、坐骨支、右侧股骨颈多发骨折。入院诊断•1.创伤性失血性休克•2.重度颅脑脑挫裂伤脑疝可能？•3.左眼挫视神经损伤眼睑裂伤•4.闭合性胸部损伤肺挫伤肋骨骨折•5.闭合性腹部损伤肝挫伤右肾挫伤？•6.骨盆多发骨折•7.右转子部粉碎性骨折•8.右胫腓骨骨折•9.全身多处软组织损伤患者入室：1、给予告病危，重症监护，心电监护及指脉氧监测，鼻塞吸氧3L/分，清理呼吸道；采静动脉血标本，留置胃管、胃肠减压，留置导尿，协助医生给予右锁骨下静脉置管。2、给予止血，输血，补液，扩容，抑酸，脱水降颅压，预防破伤风，预防感染，维持水电解质酸碱平衡，进一步完善相关检查；3、请相关科室会诊；P1：组织灌注量不足—生命体征不平稳•建立静脉通道，及时补液。•24小时专人护理，严密观察生命体征。•严密监测患者每小时尿量及出入量。•严密观察水、电解质及酸碱平衡；•严格正确执行医嘱；•严密观察用药疗效。P2：大出血危险•24小时有专人护理，严密观察生命体征。•重点观察患者血压变化；及时止血•严密观察引流管引流液颜色、性质、量；•及时监测腿围，及时记录及变化；•密切监测血红蛋白及凝血机制，必要时输血治疗；1day:患者意识浅昏迷,胃肠减压引出咖啡色胃内容物约150ml。入室后静脉入量7270ml，尿量2200ml。查体：T：36.7℃P：94次/分R：27次/分BP：129/77mmHgSPO295%。左眼青紫肿胀，眉部伤口敷料包扎良好，双侧瞳孔不等大，左侧直径约5.0mm，对光反射消失，右侧直径约4.5mm，对光反射迟钝。P3：意识障碍—与颅脑损伤有关•24小时有专人护理，随时观察生命体征；•每小时观察瞳孔、意识变化并记录；•遵医嘱头戴冰帽行低温治疗；•遵医嘱正确用药（脱水、降颅压、促醒、营养脑神经）P4：应激性胃溃疡•禁饮食；•严密观察胃引的颜色、性质、量；•正确执行用药医嘱：抑酸、保护胃黏膜。2day：16:20复查腹部B超示：腹腔积液中量，量较前增加，请普外科医师会诊腹穿抽出不凝血，积极术前准备，备血；急诊行手术治疗。19:00在全身麻醉下行脾脏切除术。经口气管插管固定良好接呼吸机辅助通气。SIMV模式：Vt500、Fio2100%、f16次/分、Peep5cmHg。血气分析：氧饱和度:90%氧分压(T):62mmHg二氧化碳分压(t):49mmHg.左侧膈下留置腹腔引流管1根固定良好。引流通畅，引出液为血性。术后给予补液、止血、预防感染等处理。4day：9：00患者脾切除术后第二天，意识模糊。：T：37.4℃P：52次/分R：16次/分BP：119/75mmHgSPO2100%。今日试行脱机后患者出现血氧饱和度下降，给吸痰，调高氧浓度后仍低，继续呼吸机辅助通气。SIMV模式：Vt500、Fio2100%、f16次/分、Peep5cmHg。血气分析：氧饱和度:92%氧分压(T):88mmHg二氧化碳分压(t):52mmHg.P5：低效性呼吸：与长期吸烟、胸部损伤有关•严密观察呼吸形态、呼吸频率；给予平喘、祛痰药物治疗；•严密观察血氧饱和度；•必要时进行气管插管，及时给予气道湿化；•插管后保持呼吸道通畅，并及时清理呼吸道；•清理呼吸道时严密遵循无菌技术原则；•及时拔管，避免VAP的发生；•做好口腔护理、避免口腔感染；6day：患者神志清，精神差，T：37.1℃P：73次/分R：21次/分BP：124/77mmHg。仍间断感觉全身多处疼痛不适，胸闷、气短，呼吸道分泌物量适中，为黄白色粘痰，咳嗽、咳痰受限，骨盆及左下肢活动受限。查体：T：37.5℃P：90次/分R：16次/分BP：114/78mmHg神志清，精神差，眉部伤口愈合良好，双侧瞳孔不等大，左侧直径约4.5mm，对光反射迟钝。右侧直径约3.5mm，对光反射灵敏。全身多处擦伤处皮肤均干燥，部分结痂。骨盆、会阴处青紫肿胀减轻。P6：潜在并发症—感染•及时请相关科室医生会诊并进行清创缝合；•及时给与破伤风及相应的抗生素治疗；•对于侵入性操作严格遵循无菌技术原则；•严格执行相应疾病专科护理常规；P7：潜在并发症—压疮•血液循环障碍及全身、局部营养不良；•保持床铺平整、无渣屑；•保持皮肤干燥；•加强肠内、外营养；•减轻局部压力、摩擦力、剪切力；•及时清理二便；•及时整理各种仪器的导线，避免导线长期受压于患者皮肤表面；•及时更换血压袖带、指脉氧；P8：潜在并发症—下肢深静脉血栓•加强运动；•气压泵治疗；•针灸治疗；•避免股静脉采血；7day：患者术后第六天，神志清，精神差，：37.0℃P：76次/分R：15次/分BP：103/68mmHg。患者已排气，今日给予试饮水，请普外科医师看过病人后给予拔除腹腔引流管，严密观察患者腹部情况；P9：营养失调•禁饮食时加强静脉高营养输注；•可进食时加强肠内营养，给予高蛋白、高能量、高纤维素、低脂肪、无渣流质饮食；•指导患者家属正确进行营养搭配；•进食初期避免豆制品、肉汤等易引起腹胀、腹泻的食物；•密切观察生化指标，及时补充水、钠、电解质，使其保持平衡；11day：患者神志清，精神差，仍间断感觉全身多处疼痛不适，偶有胸闷、气短，咳嗽、咳痰困难，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发冷、发热，骨盆及左下肢活动受限。查体：T36.3℃P75次/分R19次/分BP115/70mmHg神志清，精神差，左眼睑肿胀消失，眉部伤口干燥，双侧瞳孔不等大，左侧直径约4.5mm，对光反射迟钝。右侧直径约3.5mm，对光反射灵敏。腹部伤口敷料包扎良好，干燥无渗出。右下肢石膏托固定良好，干燥无渗出，双下肢骨牵引固定良好，右足肿胀不明显，足背动脉波动可，末梢血运尚可，感觉运动可。今日请胸外科大夫会诊后，患者转胸外科继续治疗。疾病相关知识介绍多发创伤概念：多发伤是指在同一机械因素作用下，人体同时或相继遭受两处以上解剖部位或脏器损伤，至少有一处损伤可危急生命。（受伤部位可以身体的任何气管）多处伤：同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。（股骨干多处骨折，脑组织多处挫裂伤）复合伤：两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。（电击伤、放射伤、爆炸伤）联合伤：创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤又有腹部伤。（钢筋穿透胸腹部；广义的联合伤也是多发伤）临床特点•1、伤情复杂严重，诊断困难。•2、休克发生率高，病情变化快。•3、感染发生率高。•4、易发生多器官功能衰竭，死亡率高。•5、严重低氧血症。•6、容易漏诊。•7、处理矛盾多。•8、致残、致死率高。诊断多发性伤具以下两条以上•①颅脑外伤:颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤或裂伤、颌面部骨折•②颈部损伤:大血管损伤或颈椎损伤•③胸部损伤:多发肋骨骨折、血气胸、心肺、气管、纵膈、横膈和大血管损伤•④腹部损伤:腹腔内脏损伤、出血、后腹膜血肿•⑤脊柱骨折伴有神经损伤•⑥骨盆骨折伴有休克•⑦上肢长骨干、肩胛骨骨折•⑧下肢长骨干骨折•⑨四肢广泛撕脱伤•⑩泌尿生殖损伤:肾、膀胱、尿道、子宫、阴道破裂。讨论•脂肪栓塞的预见性护理。脂肪栓塞的预见性护理•患者发生骨折后要尽早对骨折部位进行妥善固定，避免对骨折患者进行过多搬动，以免增加骨折端血肿的压力，给脂肪进入血管创造机会。•要及时有效地防治患者休克，因为人体发生休克时脂肪可更快地被吸收到静脉内。因此，骨折患者要多喝水，以保证充足有效的循环血量，尽早避免休克的发生。•对骨折患者进行骨折固定或手术时，要做到轻、准、稳，尽量减少骨折端髓腔内的脂肪流入血管的机会。