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脾破裂的个案护理选择病例原因•这例患者是我在普外科遇见唯一的脾破裂的患者，而且患者的临床症状比较典型，开始为保守治疗后转为手术治疗，想通过个案加深对脾破裂知识的学习，临床中更好的护理这类患者。学习目的1、熟悉脾脏的生理解剖、作用,脾破裂的病因2、掌握脾破裂的临床表现，找出护理问题，制定护理计划，施行护理措施。3、通过制作个案护理，了解整体护理在临床护理中的运用，培养临床护理思维。脾脏脾脏其实质由红髓与白髓构成，具有造血和血液滤过功能，也是淋巴细胞迁移和接受抗原刺激后发生免疫效应分子的重要场所。脾的位置左肋区，与第九到十一肋想对应，长轴与第十肋一致，正常情况在肋弓下缘不能触及。脾的功能供血过滤血储血产生淋巴细胞免疫功能概述•脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。根据不同的病因，脾破裂分成两大类：①外伤性破裂，占绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位；②自发性破裂，极少见，且主要发生在病理性肿大的脾脏；多数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。脾破裂的因素一、开放性损伤:多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤、子弹伤等，战时多见，往往伴有其他内脏的损伤。二、闭合性损伤：多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。分类•分类脾破裂分类被膜下破裂真性破裂中央型破裂分类中央型破裂：脾实质深部破裂被膜下破裂：脾实质周边部分破裂，被膜仍保存完整真性脾破裂：脾实质与被膜均破裂临床症状和体征腹部疼痛，失血性休克症状腹膜刺激征，移动性浊音，腹胀，腹部肿块症状体征辅助检查1.超声波检查：脾挫裂伤腹腔大量积液2诊断性腹腔穿刺术：空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、胆汁或浑浊液体；实质性器官破裂可抽出不凝固血液。处理原则对于被膜下脾破裂和中央型脾破裂，可严密观察下行保守治疗，包括绝对卧床、止血、镇痛、预防感染等，也要随时做好术前准备。对于真性脾破裂原则上在抗休克的同时行手术治疗，方法包括脾切除术、脾部分切除术和脾修补术。入院时护理绝对卧床休息留置胃管、导尿管迅速补充血容量严格观察生命体征护理1、绝对卧床休息，不要随意搬动患者，以免加重伤情。2、不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖病情。3、治疗措施包括：a.输血补液，防治休克；b.应用广谱抗生素；c.禁食，胃肠减压。4、心理护理：多和患者聊天，根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病的情况，指导放松心情配合治疗护理•观察内容•1、严密观察生命体征•2、观察腹部症状和体征：严密观察左上腹的疼痛性质、压痛、反跳痛、肌紧张程度。随着出血量增多，腹胀呈进行性加重，并可扣出移动性浊音。•3、观察尿量，记录24小时尿量，如果尿量每时小于25ml，表明血容量不足。术后护理问题1、疼痛：与腹部损伤，手术切口有关2、体液不足：与创伤，手术致体液丢失过多3、知识缺乏：焦虑紧张（担心手术预后有关）4、营养失调：与禁食、手术、疾病消耗有关5、有感染的危险：与手术切口、脾切除术后免疫力下降有关6、潜在并发症：腹腔感染，腹腔脓肿护理措施体位适当翻身，尽早下床活动饮食严密观察病情变化：防大出血补液与营养支持感染预防切口和腹腔引流管的护理护理措施•1.疼痛：与腹部损伤，手术切口有关•护理目标：患者自觉疼痛减轻，可以忍受•护理措施：•⑴讲解疼痛的原因、时间。•⑵调至舒适的体位，双腿屈膝侧卧或半卧位。•⑶必要时使用镇痛药，同时观察用药的效果。护理措施2.体液不足：与创伤，手术致体液丢失过多护理目标：患者生命体征平稳，没有体液不足症状•护理措施：•⑴积极建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。•⑵密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。•⑶给予氧气吸入，准确记录出入量，保暖。护理措施•3、营养失调：与禁食、手术、疾病消耗有关•护理目标：提供足够的水和营养物质的摄入，保证机体正常代谢。•护理措施：•1准确记录24小时出入量，防止水、电解质失衡•2遵医嘱补液•3禁食期间采取肠外营养，做好静脉护理，防外渗•4恢复饮食后予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，少量多餐。护理措施•4.知识缺乏：焦虑紧张(担心手术预后有关)。•护理目标：患者焦虑减轻，对疾病的知识了解•护理措施：•⑴向病人讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈合过程。•⑵介绍我科的技术水平，举例说明治疗的必要性和安全性。•⑶对病人提出的问题予以明确有效的答复。•⑷多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解。护理措施•5、感染：与手术、脾切除后机体免疫功能被削弱，易导致膈下感染和伤口感染。•护理目标：没有感染的情况发生•护理措施：•1、监测生命体征；•2、协助患者取半卧位，以利于引流；•3、保持伤口敷料清洁干燥；•4、保持引流管通畅；•5、遵医嘱及时准确合理使用抗生素；•6、做好基础护理，加强营养支持。护理措施•生活护理•护理措施：•（1）评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完成自理活动。•（2）各种操作轻柔，有便意时提供便器。•（3）翻身时防止各种引流管扭曲折叠，保持引流通畅。•(4)病情稳定后，指导早期下床活动。病例资料•床号：16床•姓名：**•性别：男•年龄：15岁•住院号：611669•职业：学生•入院日期：2017-03-08•出院日期：2017-03-20•诊断：腹部闭合伤：脾破裂，失血性休克，贫血•主诉：骑自行车摔伤致左侧腹部疼痛5小时•现病史：患者骑自行车摔伤致左侧腹部疼痛5小时入院。入院查体：体温：36.5℃，脉搏：101次/分，呼吸：20次/分，血压116/69mmHg，神志清，精神可。左下胸部肋骨压痛，无骨擦感。腹平软，左上腹压痛，无腹肌紧张，无反跳痛。未触及腹部包块。肝脾未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音约3次/分：检查阳性结果•2017-3-8我院急诊CT报告：脾脏增大，密度不均，考虑脾破裂;肝周疑见少量积液征，盆腔少量积液/血;余腹部未见外伤性改变，请结合临床，必要时进一步检查。•2017-3-818:25WBC19.9×109/L，HGB：106g/L，凝血功能：PT60%，APTT56S，Fbg0.83g/L，D二聚体24.6ug/L血型O型Rh阳性•2017-3-823:25WBC16.1×109/L，HGB：85g/L•2017-3-9血常规：WBC21.4×109/L，HGB81g/L。•2017-3-11血常规：WBC13.3×109/L，HGB122g/L。护理评估•入院生命体征：T36.5°C，P101次/分，R20次/分，BP116/69mmHg。•意识：清醒，对答切题•瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径均为3mm，对光反射灵敏•排泄情况：大便1-2天一次，小便正常•皮肤黏膜：皮肤弹性好，完整无破溃，无出血点，肢体无浮肿。•量表评分：生活自理能力：65分，重度依赖类型；跌掉/坠床风险：2分，有跌掉/坠床风险，压疮评分：20分，有压疮风险。治疗经过入院予完善相关检查，予绝对卧床，禁食，补液，抗炎，护胃对症治疗。患者血压进行性下降，血红蛋白呈下降趋势，予3-904:10全麻下行脾切除术，术后转ICU输血，监护等对症治疗。3-916:30患者今拔出气管导管，现呼吸平顺，病情稳定，予转普外科继续治疗。病情变化及治疗措施护理问题护理措施2017-3-817：30患者骑自行车摔伤致左侧腹部疼痛5小时平车入院入院予完善相关检查，予绝对卧床，禁食，补液，抗炎，护胃对症治疗。体液不足：与腹部损伤致腹腔内出血、渗液致体液丢失过多有关疼痛：与腹部受伤有关恐惧：与意外创伤刺激，腹痛等刺激有关潜在并发症：腹腔感染，失血性休克1指导患者绝对卧床休息，不要随意搬动患者，以免加重伤情。2建立两条静脉通道，遵医嘱补液；予低流量吸氧。3留置尿管：观察尿量，记录24小时尿量4指导患者禁食，保持口腔清洁5病情观察：严密观察生命体征，观察腹部症状和体征：严密观察腹部的疼痛性质、压痛、反跳痛、肌紧张程。6心理护理：多和患者聊天，根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病的情况，指导放松心情配合治疗。7尽快完成相关辅助检查病情变化及治疗措施护理问题护理措施2017-3-92:30患者血压进行性下降（85/50mmHg），血红蛋白呈下降趋势（85g/L）予3-904:10全麻下行脾切除术，术后转ICU输血，监护等对症治疗。失血性休克：与脾破裂腹腔持续性出血有关疼痛：与腹部受伤有关1：密切监测生命体征变化2：按医嘱予快速补液3：立即行术前准备，送手术室病情变化及治疗措施护理问题护理措施3-916:30患者病情稳定，予转普外科继续治疗。予一级护理，禁食，抗炎，补液对症处理疼痛：与腹部损伤，手术切口有关体液不足：与创伤，手术致体液丢失过多有感染的危险：与手术切口、脾切除术后免疫力下降有关知识缺乏：焦虑紧张（担心手术预后有关）潜在并发症：腹腔感染，腹腔脓肿，压疮1予心电监护，低流量吸氧，密切监测患者的生命体征，指导患者多休息，各种操作集中进行，遵循无菌原则；观察手术切口渗血渗液情况，准确记录引流量2告知患者疼痛的必然性，指导患者取舒适的体位，双腿屈膝侧卧或半卧位，必要时报告医生遵医嘱使用止痛药。适当翻身，防压疮。3遵医嘱予抗炎补液，营养支持，注意补液速度和药物不良反应。4心理护理：多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解。指导家属多陪伴患者，向病人讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈合过程。对病人提出的问题予以明确有效的答复。5保持环境整洁宽敞明亮，定时开窗通风病情变化及治疗措施护理问题护理措施患者自觉疼痛患者，生命体征平稳，肛门已排气，腹腔引流液减少3-12改半流质饮食，3-14予改拔除腹腔引流管，营养失调：予禁食，疾病消耗等有关潜在并发症:感染1指导患者予半流质饮食，可进食瘦肉粥、猪肝粥、藕粉、鱼汤、猪肝汤等，也可进食一些水果果汁，橙汁，葡萄汁等。少量多餐，循序渐进。2指导患者多下床活动，预防肠粘连、肠梗阻，下床时注意有无头晕，防跌倒，家属陪伴，有不适暂停休息。3指导患者防着凉，预防感冒，保持切口敷料干洁，各种操作注意无菌原则。病情变化及治疗措施护理问题护理措施3-16复查血常规为102g/L予静脉点滴蔗糖铁、营养补液对症治疗贫血：与手术，腹部受伤失血多，脾切除有关。1遵医嘱予补液对症处理2指导患者高蛋白，高热量，丰富维生素，少渣饮食，少量多餐，也可多进食些猪肝、红枣、黑芝麻、桂圆等补血。出院指导1:3个月避免剧烈运动和重体力劳动，预防感冒2：注意休息，增强营养，适度锻炼。如出现不适，应及时到医院就诊。3：宣传劳动保护、遵守交通规则等知识，避免意外损伤。4：无论损伤轻重，都应由专业业务人员检查，以免误诊。5：普及急救知识在意外事故发生时，能进行简单的急救或自救相关用药—头孢地嗪钠适应症：用于敏感细菌引起的感染，如上、下泌尿道感染,下呼吸道感染等禁忌症：对头孢菌素类过敏者禁用，妊娠期和哺乳期妇女不宜使用。注意事项（1）本品溶解后应尽早使用，室温下保存不超过6小时，2～8℃冰箱中不得超过24小时。2）在葡萄糖溶液中不能长期保持稳定，应立即注射。3）不易溶于乳酸钠溶液中。4）不能与其它抗生素在同一溶液内混合。5）发生过敏性休克时，应立即停止注射。相关用药—头孢地嗪钠•过敏反应：可能出现皮肤过敏反应（荨麻疹）、药物热和可能危及生命的严重急性过敏反应。对胃肠道的影响：恶心、呕吐和腹泻。在治疗过程中及治疗后最初几周内，如出现严重的持续性腹泻，应考虑有伪膜性肠炎的可能。对肝功能的影响：血清肝酶（AST、ALT、γ-GT、ALP、LDH）及胆红素升高。血液成份的改变：可能发生血小板计数减少，嗜酸粒细胞计数增加，极少见溶血性贫血，疗程超过10天时应监测血象。肾脏：少数情况下，可见血清肌酐和尿素氮的暂时性升高。局部反应：注射部位可能出现炎症反应和疼痛。•药物相互作用：丙磺舒可延迟本品的排泄。本品可加强具有潜在肾毒性药物的毒性作用，如与氨基甙类、两性霉素B、环孢素、顺铂、万古霉素、多粘菌