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出版社医学分社内科护理学第七章第三节甲状腺功能减退症病人的护理1出版社医学分社内科护理学案例导入•患者女性，42岁，纳差，乏力伴毛发脱落3年，胸闷、憋气1月，平时怕冷、少言，记忆力减退，便秘，近1月出现胸闷、憋气渐加重。自发病以来，精神弱，食欲减退，体重无变化。查体：Bp90/60mmHg，T35、6OC，声音嘶哑，皮肤干燥，睑结膜苍白，舌体肥大，甲状腺Ⅱ度肿大，质地中等，结节样改变，血管杂音（－），双肺呼吸音粗，心音低钝，心率55次/分，律齐，双乳房发育正常，触发泌乳（＋），腹软，双下肢水肿。•辅助检查：超声心动图：少量心包积液。甲状腺功能T3↓，T4↓，TSH↑。出版社医学分社内科护理学提问•1、请写出护理诊断。•2、应采取哪些护理措施？出版社医学分社内科护理学定义•甲状腺功能减退症（简称甲减）是指甲状腺激素合成、分泌不足或靶器官对甲状腺激素反应低下引起的一组全身低代谢性疾病。出版社医学分社内科护理学甲减分类--病因分类•1.原发性甲状腺功能减退症•2.继发性甲状腺功能减退症•3.甲状腺激素抵抗出版社医学分社内科护理学甲减分类—年龄分类•1.呆小病：发病始于胎儿及新生儿期•2.幼年型甲减：病程起于儿童阶段•3.成年型甲减：病变发病于成年以后出版社医学分社内科护理学甲减分类—程度分类•1.临床甲减：由于甲状腺激素合成和生理效应不足引起的全身性疾病•2.亚临床甲减：血清甲状腺激素（T4、T3、FT4、FT3）正常而促甲状腺激素升高的情况称为亚临床甲减出版社医学分社内科护理学发病机制原发性甲状腺功能减退症TH抵抗机体产生TH效应少TSH分泌不足TH合成减少继发性甲状腺功能减退症出版社医学分社内科护理学护理评估--病因分析•甲状腺本身疾病－自身免疫损伤：自身免疫性甲状腺炎最常见－甲状腺破坏：手术、放射性碘治疗－碘过量－抗甲状腺药物•下丘脑或垂体疾病•甲状腺受体缺陷出版社医学分社内科护理学护理评估—临床表现•甲状腺本身疾病－自身免疫损伤：自身免疫性甲状腺炎最常见－甲状腺破坏：手术、放射性碘治疗－碘过量－抗甲状腺药物•下丘脑或垂体疾病•甲状腺受体缺陷出版社医学分社内科护理学低代谢征候群怕冷、少汗、体温偏低乏力、厌食血总胆固醇增高体重增加蛋白分解减少脂肪分解减少合成增多糖吸收利用减少糖原分解减少产热减少散热减少临床表现—全身表现出版社医学分社内科护理学精神、神经消化系统运动系统生殖系统造血系统心血管系统反应迟钝、表情淡漠记忆力低下心动过缓、心排血量下降心音低弱、心包积液厌食、腹胀、便秘麻痹性肠梗阻暂时性肌强直、痉挛、疼痛肌无力、肌萎缩月经过多、闭经男性性欲减退贫血铁缺乏、叶酸缺乏临床表现—多系统损害出版社医学分社内科护理学临床表现—特殊表现•亚临床甲减：无明显临床表现－血TH正常，TSH升高•甲减危象：又称粘液性水肿昏迷－表现为嗜睡，体温＜35℃，呼吸缓慢，心动过缓，血压下降，四肢肌肉松弛、反射减弱或消失。出版社医学分社内科护理学临床表现—特殊表现•粘液性水肿：黏蛋白及酸性黏多糖浸润而肿胀•非凹陷性•提问：甲亢与甲减引起的粘液性水肿有何区别出版社医学分社内科护理学参考资料•甲亢（病因不明，多考虑与自身免疫相关）局限性粘液性水肿：局限性黏液性水肿是毒性充斥性甲状腺肿特有的皮肤症状，这也是比拟常见的甲亢的皮肤症状。其发生概率约占甲亢5%，因其发生在胫骨下端前部，故又称胫前区黏液水肿。此征多见于小胫前下端，有时能够延及足背和膝部偶见于手背及腹部起病前期病变部位皮肤表面不平，呈棕红色。暗红色或红褐色斑块皮损，直径约5-30毫米，连成片时可达数厘米，继之增厚变韧，构成自膝部以下肿胀而粗大的表面，有如橡皮腿，后期皮肤毛囊显明增大呈树皮样改换。甲减（代谢减低导致黏蛋白沉积所致）甲状腺激素缺乏对全身所有组织均产生影响，所以症状是多方面的。甲状腺激素缺乏引起的最主要病理生理改变是在全身各组织间隙中含有大量细胞外黏液性物质，该物质是由酸性黏多糖(透明质酸、硫酸软骨素)与蛋白质组合而成的黏蛋白。这种黏蛋白亲水力极强，吸聚大量水分，沉积在各组织间隙中。表现在皮肤上，逐渐被黏蛋白及酸性黏多糖浸润而肿胀，皮肤表面角化、萎缩、毛囊内及汗腺管有角化栓塞呈特异性的“黏液性水肿”。出版社医学分社内科护理学护理评估—辅助检查•血液检查－血常规：轻、中度贫血，为正细胞正色素性贫血。血脂：胆固醇及甘油三酯增高。•甲状腺功能检查－TT4或FT4均降低，血清TSH增高（是最敏感的诊断指标）。•甲状腺I131摄取率－甲状腺I131摄取率同样会降低。•甲状腺自身抗体－行甲状腺自身抗体检测，可见自身抗体呈阳性。出版社医学分社内科护理学护理评估—辅助检查•X线检查－多表现为心脏扩大，可有心包积液、胸腔积液。•TRH兴奋试验－可鉴别病变部位。静脉注射TRH后，血清TSH不增高为垂体性甲减，延迟增高为下丘脑性甲减，在增高的基础上进一步增高为原发性甲减。•其他检查－影像学检查亦有助于病变部位的鉴别：头颅CT/MRI，甲状腺彩超等。出版社医学分社内科护理学护理评估—心理评估•评估患者对疾病的心理状态•评估黏液性水肿导致的形象改变对患者心理产生的不利影响出版社医学分社内科护理学治疗原则•病因治疗－原发性甲减一般不能治愈，需要终身替代治疗－继发性甲减，因积极寻找致病原发疾病，针对病因进行治疗。•替代治疗－各种类型的甲减，均需用甲状腺激素替代•甲减危象－静脉注射甲状腺激素（首选左旋T3），清醒后改为口服。－保暖、吸氧、保持呼吸道通畅。－氢化可的松持续静滴，待病人病情好转后逐渐减量。－根据需要补液。－控制感染，抢救休克、昏迷。出版社医学分社内科护理学护理诊断•自我形象紊乱与甲减引起黏液性水肿面容有关。•营养失调：高于机体需要量机体代谢减低，摄入量大于机体需要量，出现高血脂，体重增加。•活动无耐力与甲减后心脏病排血量降低及肌无力等有关。•排便异常：便秘与肠道蠕动减弱及黏液性水肿有关。•体温过低与机体基础代谢率降低有关。•皮肤完整受损的危险与粘多糖在皮下堆积有关。•潜在并发症：黏液性水肿昏迷等。•知识缺乏缺乏药物的使用及正确的饮食方法等知识。•社交障碍与患者患病后心理反应有关。出版社医学分社内科护理学护理目标•身体外形改变逐渐恢复正常；或病人能接受疾病的现实，正确对待身体外形的改变。•排便情况逐渐恢复正常。•维持体温正常。•无甲减危象发生。出版社医学分社内科护理学护理措施—病情观察•观察病人的身高、体重、毛发及其改变，以及有无其他身体外形的变化•观察病人的排便次数、粪便性状及有无腹胀等不适表现•监测生命体征及病情变化，注意有无甲减危象的诱发因素出版社医学分社内科护理学护理措施—一般护理•饮食及休息－指导病人合理休息及合理饮食，以改善身体外形的改变•排便护理－鼓励病人进食多纤维素食物，适度的运动，养成有规律排便的习惯•环境护理－应注意保温，必要时使用空调，使室温在22～23℃范围出版社医学分社内科护理学护理措施—对症护理•自我形象紊乱的护理－指导病人以恰当的修饰改善自我形象•便秘的护理－指导病人适当按摩腹部以促进胃肠蠕动，促进排便。•甲减危象的护理－指导病人避免受寒等诱发因素，保持环境温暖、舒适－指导病人适时增加衣服、被褥－如已经出现危象，应立即监测患者生命体征，补充甲状腺素，同时保持呼吸道通畅，吸氧出版社医学分社内科护理学护理措施—用药护理•甲状腺制剂从小剂量开始，逐渐增加，注意用药的准确性。用药前后分别观察脉搏、体重及水肿情况。•便秘较严重，必要时遵医嘱给予缓泻剂治疗。•危象时备好药品及抢救物品，及时准确的使用甲状腺激素、糖皮质激素等药物，配合对症、支持治疗。出版社医学分社内科护理学护理措施—心理护理•加强与病人及家属之间的心理沟通•告知病人积极配合治疗•防止意外情况发生出版社医学分社内科护理学护理措施—健康教育•指导病人学习本病的基本知识。•告知病人使疾病加重的常见诱发因素•指导病人正确的用药方法•指导病人定期到医院复查。出版社医学分社内科护理学护理评价•患者对疾病的发生发展是否了解•患者甲状腺激素水平是否恢复正常•患者怕冷、便秘、乏力等症状是否缓解•患者有无患病后心理障碍