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微小肺癌影像学诊断现状与展望Current&advanceonimagingdiagnoseofmicronodularlungcancer复旦大学附属华东医院张国桢郑向鹏李铭ZhangGuozhenM.D.ShanghaiHuadongHospitalAffiliatedToFudanUniversityChina一、肺微小结节影像学的处置原则低剂量CT筛查可达到0.06mSv=3张胸片的X线剂量，Ia期肺癌的发现率从35.1%提高至93.0%。但也可发现更多肺内微小结节，通常是数量较多、大小不一、新旧交替、种类复杂、多无特征、良恶不明。这就给诊断带来新的问题。因此，提高早期肺微小腺癌的诊断和鉴别诊断水平始终是影像学研究的重要课题。12/17/2016复旦大学附属华东医院张国桢2低剂量CT肺癌筛查≠照相馆IncidentallyDetectedNodules偶然发现的肺结节SolidNodule实性结节Part-solidNodule部分实性结节Ground-glassNodule磨玻璃结节HansellDMetal.Fleischnersociety:glossaryoftermsforthoracicimaging.Radiology,2008,246(3):697-722粟粒结节≤4mm暂可忽略不顾微结节5～9mm抗炎治疗2个月后复查CT小结节≥10～20mm同上处理+增强扫描伏壁式实实性/部分实性结节影像处置原则实性部分=浸润生长暂可忽略不顾观察肿瘤血管审慎鉴别良恶磨玻璃结节实性/半实性结节直径1cm经肿节风片+红豆杉饮片治疗2个月，病灶完全消失审慎鉴别良恶炎性肉芽肿伴坏死多发性炎性结节伴淋巴组织增生审慎鉴别良恶患者女61y查体发现两肺各有一个结节，无任何症状及体征，血检肿瘤标志物（-）。1.5个月前注射过肺炎疫苗。炎性肉芽肿（隐球菌球）周围型腺癌（腺泡型）经肿节风片+红豆杉饮片治疗2个月，病灶不缩小，不消失。动员作VATS，病理证实201220142015随访3年的微小肺原发性黏液腺癌。能缩小的原因：1.黏液腺癌分泌的黏液在肺泡腔内逐渐被吸收；2.瘤体中心瘢痕的皱缩；3.癌细胞之间的纤维化。TNM分期IASLC第8版TNM新分期标准（2016.1.J.ThoracicOncology）12/17/2016复旦大学附属华东医院张国桢9TheIASLCLungCancerStagingProject:ProposalsforRevisionoftheTNMStageGroupingsintheForthcoming(Eighth)EditionoftheTNMClassificationforLungCancerGoldstrawetalJournalofThoracicOncology，2016，11（1）：39-50Tis,carcinomainsitu;T1a(mi),minimallyinvasiveadenocarcinoma把握好AIS的影像诊断是关键根据第七版UICCTNM病理分期标准肺癌五年生存率IA期IB期IIA期IIB期III期IV期73％58％46％36％20％13％0期（原位癌Tis）的5-10年生存率是100%力争将肺癌扼杀在0期把握好AIS的影像诊断是关键在0期微小肺癌的CT影像诊断中，传统的肺癌影像诊断标准（如分叶、毛刺、胸膜凹陷等）已经不适用。根据亚厘米微小肺癌的肿瘤生物学发展行为，现提出新的综合性诊断技术方案：1.影像诊断具有新标准；2.CT技术具有新模式；3.处置原则具有新理念。二、0～IA1期微小肺癌影像诊断上的新标准发现1：“肿瘤血管”，肿瘤微血管CT成像征或称肿瘤微血管移动-联通征发现2：微小肺癌的血供具随机性，可以是肺动脉，肺静脉，支气管动脉来源发现3：(与传统观点不同)增强CT扫描对于判断微小肺癌的影像诊断非常重要12/17/2016复旦大学附属华东医院张国桢11PAPV0期微小肺癌影像诊断具有新标准：GGN+肿瘤微血管CT成像征=原位腺癌CT技术新模式MIA4.5mm对0～IA1期微小肺癌（5～9mm的磨玻璃结节）如何能作出精确的CT诊断？肿瘤微血管CT成像征(肿瘤微血管移动-联通征)肿瘤的新生血管非常丰富，血管与血管之间广泛吻合联通成网12/17/2016复旦大学附属华东医院张国桢13肿瘤继续生长必须依赖于血管的生成肿瘤的新生血管非常丰富，血管与血管之间广泛吻合联通成网12/17/2016复旦大学附属华东医院张国桢14A少（乏）血管期→B外源性血管生成期→C内源性血管生成期肿瘤体积小，无直接血供癌细胞释放血管生成因子毛细血管芽长大后移动进入肿瘤刺激肿瘤周围的血管并在肿瘤内再形成丰富的血管网---长出毛细血管芽肿瘤细胞也可经血管形成远处转移观察肿瘤血管12/17/2016复旦大学附属华东医院张国桢15观察肿瘤血管必须作图像后处理MPR(冠、矢)CPRMIPVR肿瘤微血管CT成像征或称肿瘤微血管移动-联通征钱XX男53y3年CT随访动态观察：AAH演变、转化为MIA。经VATS手术及病理证实12/17/201612/17/2016复旦大学附属华东医院张国桢162016.1.2013.1.2016.1.观察肿瘤血管2013.1.2016.1.12/17/2016复旦大学附属华东医院张国桢17观察肿瘤血管男65y3年CT随访：MIA稍有增大。经VATS手术及病理证实12/17/2016复旦大学附属华东医院张国桢18观察肿瘤血管男71y1年随访IAC明显增大经手术及病理证实男71y6年随访AAHAISMIA转化演变替代全过程肿瘤发展演变时间长短取决于肿瘤血管的粗细多寡三、肺微小结节三维图像后处理技术是发现肿瘤微血管的基石CT横断面图像的传统模式已不能满足临床要求，寻找GGN的肿瘤微血管CT成像征应采用CT技术图像后处理的新模式：最大密度投影（maximumintensityprojection，MIP）、多平面图像重组（multi-planarreformation，MPR）、曲面重组（curvedplanarreformat，CPR）、容积再现（volumerenderingtechnique，VRT）二维、三维图像后处理。这已成为发现肿瘤血管的基石，极大地提高了对微小肺癌，特别是AIS与MIA影像诊断的精准性。创新：离体肺标本充气下CT导向穿刺定位微小结节1.LiM,ShenG,GaoF，etal.CT-guidedfine-needlelocalizationofground-glassnodulesinre-aeratedlungspecimens:localizationofsolitarysmallnodulesormultiplenoduleswithinthesamelobe.DiagnIntervRadiol;21:391-396.(IF=1.436,2014)，2.李铭,高丰,吕帆真,等.肺微小磨玻璃结节标本充气下ＣＴ引导下穿刺定位.放射学实践,2014，29(4)：444-446.12/17/2016复旦大学附属华东医院张国桢1912/17/2016复旦大学附属华东医院张国桢20薄层平扫：GGN中不出现内源性的肿瘤微血管结构时，作增强扫描是必不可少的诊断步骤。除了应观察肿瘤外源性移动的血管外，还应仔细观察内源性的肿瘤微血管结构。这时必须作图像后处理MIP、CPR才能解决微小肺癌的影像诊断问题。肺癌定形定位定量定性定级12/17/2016复旦大学附属华东医院张国桢21薄层平扫：GGN中出现内源性的肿瘤微血管结构时，可以不必要再作增强扫描微浸润型微小肺癌（6mmGGN+3mm实性灶）12/17/2016复旦大学附属华东医院张国桢22当供血的肿瘤血管走行方向与扫描中心线的断面一致时，在薄层横断面图像上已可显示移动的血管，此时可以不作增强扫描及MPR、MIP、CPR等图像后处理SMPLC曹xx男59y（AIS）左上叶前段及左下叶前段各有一个处GGN，不作增强CT及图像后理是无法解决微小肺癌的影像诊断问题的。12/17/2016复旦大学附属华东医院张国桢23创新了微小肺癌术后取材定位的方法，确保病理科取材的准确性CT技术新模式12/17/2016复旦大学附属华东医院张国桢24ABCD结节小病灶软看不见摸不着2013-2014年，经VATS-病理证实的0期-Ia期微小肺癌600例，CT诊断准确性高达95%经CT确诊VATS手术的最小肺癌病灶仅为4mm，这在一定程度上改变了将8mm或10mm作为肺癌手术下限的传统模式，改写了小于10mm的肺癌一律可以观察的固有认识。在切除最小肺癌和术后肺癌阳性率方面我们的团队无论在国内还是国际上都处于领先水平。针对微小肺癌具有与传统结节肿块型肺癌不同的肿瘤生物学特征，在前期肿瘤血管研究的基础上，提出了早期肺癌微血管形成即“肿瘤微血管CT成像征”或称“肿瘤微血管移动-联通征”的重要鉴别意义，围绕肿瘤微血管进行多种图像后处理已经成为微小肺癌影像诊断的基石，极大地提高了对微小肺癌，特别是原位癌和微浸润腺癌的诊断精准性12/17/2016复旦大学附属华东医院张国桢25结节内的实变与生长速度的加快提示为恶性征象，在GGN随访期间,一旦出现病灶增大；有实性出现增密；结节有增强;有移动血管增粗这“4增”时,应停止随访,建议作手术（VATS）,以免延误早期肺癌的诊治。所以极需要把握好“四抓”“四增”新原则以及AIS的影像及病理诊断，提高0期肺腺癌的检出率，及早启动干预，保证患者的生活质量和寿命，将肺癌诊断和治疗的关口“四抓”四、0～IA1期微小肺癌诊断处置原则的新理念诊治端口要前移重点必须在零期“四增”增大，增密，增强，增粗（肿瘤血管）抓早0期Tis、抓小亚厘米肺癌、抓准术前正确定性定位抓好胸外、放射、病理科协作，提高5mm小病灶病理取材准确性4mmGGN如何诊断？AAH？AIS？MIA？图像后处理：MPA,MIP,CPR复旦大学附属华东医院张国桢27空腔型（假性空洞征）在实性灶中央有小圆形的低密度气腔出现称“中心空泡征”男40岁连续3年体检每次都漏诊均未能发现此5mm病灶mm都五、微小肺癌CT形态新的10种分型及演变转化规律对肺癌病灶的影像分析要点可概括为“五定”，即定位、定量、定形、定性、定级。其中定位置、定数量、定级别（TNM分期）都必须是在对肺分叶、分段及纵隔淋巴结分组解剖结构熟知的基础上才能判断无误。定形、定性则是依靠肿瘤的形态学、功能学的特征来完成的在肺腺癌发生、发展过程中的早期阶段，其发生的部位可以是在肺泡、肺泡管，也可以是在呼吸性细支气管、肺小叶支气管等各种不同的部位，这就可以造成肿瘤有各不相同的影像形态。又由于肿瘤在不同区域的发展往往常是不同步的，在同一肿瘤的某些区域可以表现出停滞不前的状态，在另外区域则表现出退缩状态,又有些区域还可表现出很活跃的状态，这同样也可以造成肿瘤有各不相同的影像形态。这两个病理基础就造成肺腺癌在CT影像上可以呈10种类型的形态改变，从而才能对微小结节肺癌作出精准的CT诊断。复旦大学附属华东医院张国桢3112/17/2016复旦大学附属华东医院张国桢32充实型（MIA）棉球型（MIA）空腔型（黏液）同时性多原发肺癌synchronousmultipleprimarylungcancerSMPLC12/17/2016异时性多原发肺癌(metachronousmultipleprimarylungcancer,MMPLC)右中叶棉球型（AIS）1.5年左下叶充实型（MIA）12/17/2016复旦大学附属华东医院张国桢3312/17/201634堆聚型微浸润癌累及多个颗粒状的肺泡或肺泡囊继续长大，互相堆聚，互相凑合，其范围不超过4mm，不出现间质浸润，不出现5mm白色高密度灶12/17/2016复旦大学附属华东医院张国桢35颗粒型原位癌累及多个肺泡或肺泡囊（是由相邻的多个肺泡围成的空腔），形成多个细颗粒状的CT表现12/17/2016复旦大学附属华东医院张国桢36管壁型肿瘤沿肺泡管/呼吸细支气管