张国桢-亚临床肺癌的分期与偶发性结节

亚临床肺癌的分期与偶发性肺结节的评估复旦大学附属华东医院张国桢控制吸烟我国是世界上最大的烟草市场中国1600亿支/年（占30％总销售量）日本300美国500欧洲600肺癌的现状有3.5亿烟民在21世纪肺癌将成为我国居民的主要死因，吸烟与肺癌发生的关系已被公认，在中国大约85－90％的肺癌患者都有吸烟史。死亡率100万/年肺癌的现状5年生存率1960年5%2000年10-15%三早T1N0M0(Ⅰa)70%肺癌分期(TNM)–1997隐蔽性癌TxN0M00期TisN0M0Ⅰa期T1N0M0Ⅰb期T2N0M0Ⅱa期T1N1M0Ⅱb期T2N1M0T3N0M0Ⅲa期T1-2N2M0T3N1-2M0Ⅲb期任何TN3M0T4任何NM0Ⅳ期任何T任何NM1UICC(InternationalUnionAgainstCancer)1997TX隐性癌支气管、痰液中查到恶性细胞，但影像学或支气管镜未见病灶。(positivecytologyonly)Tis原位癌病变局限于粘膜，未及粘膜下层。(carcinomainsitu)亚临床肺癌的分期表浅肿瘤侵犯支气管壁,不论大小,均定为T1,不属于Tx/Tis肿瘤侵犯主支气管,距隆突2cm,则应定为T2也不属于Tx/Tis亚临床肺癌的分期肿瘤侵犯主支气管,距隆突2cm,但未累及隆突,应定为T3,不属于Tx或Tis亚临床肺癌的分期TX隐性癌支气管、痰液中查到恶性细胞，但影像学或支气管镜未见病灶。(positivecytologyonly)Tis原位癌病变局限于粘膜，未及粘膜下层。(carcinomainsitu)亚临床肺癌的分期当磨玻璃影(GGO)成份50%的肺癌(BAC),在病理上属于原位癌3–5年生存率为98-100%磨玻璃影(groundglassopacity,GGO):在云雾状密度影中可见到含气支气管和血管结构者亚临床肺癌的分期純磨玻璃结节(pure-GGON)肿瘤细胞沿肺泡壁生长,无肺泡塌陷者混合性磨玻璃结节(mixed-GGON)肿瘤细胞沿肺泡壁呈部分实体性生长,有肺泡塌陷者正常细胞不典型增生原位癌局灶性癌肿转移偶然发现的肺结节IncidentallyDetectedNodules进退两难的困境不同的病灶形态不同的病灶大小不同的病灶数量不同的病灶性质不同的危险状况不同的处理意见单个癌细胞Ø1.0cm结节1-2年1立方毫米癌组织含有1,000,000癌细胞偶然发现的肺结节IncidentallyDetectedNodules处理方法的选择忽略不顾活检(细针抽吸,切割针,活检枪)外科干预(open,VATS/B)CT,PET,PET/CTCT随防不典型腺瘤样增生(atypicaladenomatoushyperplasia,AAH)在CT上呈典型的局灶性磨玻璃密度结节(focalgroundgrassopacitynodule,FGGON)它是BAC的癌前病变亚临床肺癌的分期M56yF/U1ynosmoking正常细胞不典型增生原位癌局限性癌症转移偶然发现的肺结节IncidentallyDetectedNodules结节形态倍增时间普查中发现肺癌的%GGO813天18%半实性457天63%实性149天AokiTetalAJR2000，174：763偶然发现的肺结节IncidentallyDetectedNodules现行指南(existingguidelines)对一切拟有低度恶性可能,但又不能确定的结节应每隔3、6、9、12、18、24个月作CT随访TanBB.AmericanCollegeofChestPhysicians.Chest.2003,123(1):332003200320042005表现为FGGON的BAC病理上是癌细胞沿肺泡间隔附壁生长,肿瘤与正常实质分界不清,残存大量气腔,可见少量的淋巴滤泡和萎陷的肺泡GGO是一种非特异征象,在随访期间一旦出现CT结节灶或兼有增强肿瘤微血管征者,应停止随访,建议手术切除,以免延误早期肺癌的诊治肺癌的CT肿瘤微血管征肺癌要继续生长必须依赖于血管生成，一旦这种血管生成表型转换发生，肺癌细胞就会释放血管生成因子，使肿瘤外带血管长出毛细血管芽，穿入肿瘤，并在肿瘤内形成血管，促进肿瘤生长。肿瘤血管生成与肺癌发生——肿瘤内部血管生成因素——CT肿瘤微血管征在周围型肺癌中我们发现在腺癌结节内有异常的微小血管呈放射状排列，称“肿瘤微血管征”，属于肿瘤内部血管生成因素。对肺癌手术标本切片做CD34免疫组化染色，证实在肿瘤外带有大量丰富的肿瘤微血管结构（棕色为血管内皮细胞），而在肿瘤中心则少见（蓝色为腺癌细胞）。CT肿瘤微血管征Ø2cm肺癌的肿瘤外带微血管多显示为强化的血管丛，呈放射状走行。Ø＞2cm肺癌的肿瘤外带微血管多显示为较紊乱的血管网环绕肿块。CT肿瘤微血管征此“微血管成像征”是肿瘤细胞内部的血管生成因子形成的，与以往的“CT血管成像征”和“血管集束征”不属同一来源，是评价周围型小肺癌的又一较特异的CT征象。偶然发现的肺结节IncidentallyDetectedNodules现行指南存在的问题推荐的CT扫描的次数过多推荐的受线剂量(尤其对年轻人)可能会导致肿瘤发生增加医疗费用过度消耗资源放射科医生信用喪失MacMahon.Radiology2005,237:395BrennerDJ.Radiology2004,231:440偶然发现的肺结节IncidentallyDetectedNodules处置原则(1)•处置原则必须建立在对结节恶性概率估算的基础上,而概率大小是因患者的年龄、吸烟史、结节体积、生长速度及CT影像形态的差异而有所不同•当结节的恶性可能性较小时，应使用CT对结节作随访结节倍增时间1月或稳定时间24个月，应认为是良性的5mm的结节每6个月CT复查一次5-10mm的结节3CT复查一次10mm的结节1CT复查一次偶然发现的肺结节IncidentallyDetectedNodules处置原则(2)•高危患者的混合性(部分实性)结节不应认为是陈旧感染或非特异性,需积极对待.结节的形态比大小更为重要.•检出的非实性结节要仔细观察有无发展为实性成份的.•由于非实性结节生长非常缓慢,应仔细读片.根据结节的生长速度,要调整或延长随访间隔时间和总时间.HasegawaMetal.BJR2000,73:1252AokiTetal.AJR2000,174:763偶然发现的肺结节IncidentallyDetectedNodules处置原则(3)低危患者结节大小处理意见4mm不需随访4-6mm12个月后作CT随访,如无改变不再随访6-8mm首次6-12个月,如无改变,再于18-24个月后随访8mm需3,9,12和24个月时CT随访,或动态增强CT,PET,PET/CT或活检2004.7.2007.3.LinlinF46右上肺GGO2005-2007年随访病灶无变化2005.3.2005.7.F/U6mF61yF61yF/U6mF70y2004-2F/U2.5y2006-9偶然发现的肺结节IncidentallyDetectedNodules处置原则(4)高危患者4mm12个月后作CT随访,如无改变不再随访4-6mm首次6-12个月,如无改变,再于18-24个月后随访6-8mm首次2-6个月,如无改变,再于9,12,24个月后随访8mm需3,9,12和24个月时CT随访,或动态增强CT,PET,PET/CT或活检(与低危同)M47yHsmokerF/U2y2004.9---2006.10200320042007偶然发现的肺结节IncidentallyDetectedNodules处置原则(5)•3D测量属容积测量较2D准确•已有CAD及成熟的软件•适合短期和长期随访•节约时间和提高工作效率•CAD将成为系列随访的必需工具RevelMPetalRadiology2004，231：453F48yF/U7y1999-20061.多功能增强图示观察2.结节的识别和确认3.病灶定性定量分析4.诊断报告自动汇总尤其有助于对小结节的检测及诊断，提高诊断的质量和确定性。IQQA®-Chest智能实时交互地支持医生对DR/CR胸片医生在IQQA-Chest帮助下检测出的一个易被漏诊的小结节医生在IQQA-Chest帮助下检测出的一个易被漏诊的肺癌医生在IQQA-Chest帮助下检测出的一个易被漏诊的小结节小结节检测与定量分析示例偶然发现的肺结节IncidentallyDetectedNodules结节体积的变实与生长速度的加快提示为恶性征象•4mm的结节有1%的可能性出现恶性征象，变为恶性肿瘤•8mm的结节有25%的可能性出现恶性征象，变为恶性肿瘤•吸烟患者的恶性结节生长速度明显较非吸烟患者为快肿瘤偶然发现的肺结节IncidentallyDetectedNodules处置原则(6)结节体积的变实与生长速度的加快常提示为恶性征象.在FGGON随访期间,一旦出现实性病灶,CT上属增强结节或兼有肿瘤微血管征这三者时,应停止随访,建议手术切除,以免延误早期肺癌的诊治磨玻璃影小叶中心结节(FGGON)鉴别诊断1.支气管肺泡癌(bronchioalveolarcarcinoma,BAC)2.结核性增殖结节(tuberculoustubercle)3.闭塞性细支气管炎机化性肺炎(bronchiolitisobliteransorganizingpneumonia,BOOP)4.间质性肺炎(UIP,DIP,LIP,NSIP)5.过敏性肺炎,病毒性肺炎,卡氏肺囊虫肺炎(allergic,viral,cariniipneumonia)202.106.77.233/ccr12