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瓣环起源的室性早搏的心电图特征方丕华中国医学科学院中国协和医科大学国家心血管病中心阜外心血管病医院一、解剖结构（一）瓣环的解剖比邻关系（二）解剖结构与影像学的关系（三）围绕瓣环的心房肌和心室肌的分布与心律失常的关系（四）心律失常的机制二、心电图特征（一）右室流出道室速、室早（二）起源于肺动脉的室速（三）起源于His区的室速（四）起源于主动脉窦（五）起源于主动脉无冠窦房性心动过速（六）三尖瓣环室早（七）二尖瓣环室早讲课内容概述瓣环起源的心律失常有相似的解剖学基础发病机制相似介入治疗消融非常好，不认识则很易失败一、解剖结构（一）瓣环的解剖比邻关系肺动脉瓣主动脉瓣二尖瓣环二尖瓣环（二）解剖结构与影像学的关系RAOLAO（二）解剖结构与影像学的关系（三）心房肌和心室肌的分布与心律失常的关系（四）心律失常的机制机制不清，推测有以下机制：1.微折返2.触发机制3.自律性增高二、心电图特征（一）右室流出道室速、室早药物治疗:β受体阻滞剂:氨酰心安，倍他乐克钙通道阻滞剂:异搏定IC：心律平，莫雷西嗪RMVT的射频消融（激动标测）王某，女，39岁，心悸10年加重2月例1林某，女，35岁，反复心悸5年，加重3月RMVT的射频消融（起搏标测）例2图.室性心动过速在RVOT的起源点：间隔部8例，后壁4例，外侧壁2例。PA=肺动脉瓣，LAA=左房耳，RAA=右房耳，TA=三尖瓣环。RVOT-VT的三维标测（CARTO标测）图室速时CARTO的激动标测：A、B、C三图分别为AP、RAO、LAO,CARTO在窦性心律下标测右室和RVOT。最早心室激动点位于右室前壁（红色区域）。C、D、E三图同样为AP、RAO、LAO三个体位，在窦性心率时标测的右室和RVOT的三维图（即A、B、C、图）的基础上，在VT时采用重标模式（remap）标测，这样可以快速标VT的起源点。VT最早激动点位于RVOT的右侧壁上部（红色区域），在此行射频消融成功（深红色园点代表每次射频消融的部位）。AP＝前后位，RAO＝右前斜位，LAO＝左前斜位，RVOT＝右室流出道。激动标测图.CARTO的起搏标测：A、B、C三图分别是AP、RAO和LAO，在窦性心律时用CARTO标测右室和RVOT，窦性心律时最早激动点位于右心室前壁（红色区域）。利用CARTO标侧的RVOT的三维解剖图形，在RVOT不同部位起搏，寻找起搏ECG与临床VT时ECG相同或相似的部位（黄色圆点为起搏标侧点，白色圆点为起搏标测的最佳靶点，深红色园点为每次射频消融的部位）。D图左帧为VT时心电图，右帧为在间隔部上部起搏时心电图，二者QRS形态在12导联上非常相似，在此处行射频消融成功。起搏标测（二）起源于肺动脉的室速1.PA-VT：II，III，aVF导联上R波幅度更高，II，III上R波1.8mv,aVF上1.6mv2.Q波在aVL/aVR比率显著地更大，R/S比率在V2上更大。3.标测大头在PA时，更常记录到A波，而且局部的V波幅度较低，常1mv★起源于主肺动脉的室早★（三）起源于His区的室速III上R波更小、更窄I呈现单相高R波V4-V6也高R波（7）RVOTASCR波时限指数=B/A×100%若50%,支持ASC-VTR/S比率=R/S×100%若30%,支持ASC-VTOuyangF,etal.J.Am.Coll.Cardiol.2002;39;500-508（四）起源于主动脉窦的室速起源于主动脉左冠窦的室早（五）三尖瓣环室早起源于三尖瓣环间隔的VT右前侧旁路右侧壁旁路右后侧旁路右后间隔旁路右中间隔旁路右前间隔旁路类似右侧旁路定位（六）二尖瓣环室早左前侧旁路左侧壁旁路左后侧壁旁路左后间隔旁路左中间隔旁路类似左侧旁路定位