多发性骨髓瘤病肾病

多发性骨髓瘤病肾病大头医生编辑整理英文名称multiplemyelomarelatednephropathy别名myelomacastnephropathy；骨髓瘤管型肾病；lightchainnephropathy；赫珀特病肾病；赫珀特氏病肾病；轻链肾病类别肿瘤科/腹部肿瘤/肾脏肿瘤ICD号N16.2*概述多发性骨髓瘤病肾病系指骨髓瘤细胞浸润及其产生的大量异常免疫球蛋白从尿液排出而引起的肾脏病变。多发性骨髓瘤病肾病以肾小管管型形成导致肾功能衰竭最常见，因此又称骨髓瘤管型肾病(myelomacastnephropathy,MCN)。临床表现以溢出性蛋白尿为主，可出现慢性或急性肾功能不全、肾病综合征和Fanconi综合征等。多发性骨髓瘤(multipiemyeloma，MM)是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，故又称浆细胞骨髓瘤或浆细胞瘤(plasmacytoma)。概述病变时异常浆细胞即骨髓瘤细胞侵犯骨髓及骨质，引起骨骼破坏，血液出现单克隆免疫球蛋白，尿内出现Bence-Jones蛋白(BJP，凝溶蛋白)和κ型、λ型免疫球蛋白轻链。在临床上表现为骨痛、病理性骨折、贫血、出血、肾功能损害及反复感染。多发性骨髓瘤引起的肾功能损害称为多发性骨髓瘤肾病。流行病学MM病人在整个病程中迟早会出现肾损害的临床表现。其中约半数病人以蛋白尿或肾功能不全为最先主诉，而后发生骨髓损害及贫血等症状，临床上易误诊或漏诊，此类病人常误诊为慢性肾小球肾炎。印度Sakhuja等回顾分析204例MM病人，随访10年，发现肾损害占55例(27%)，其中绝大多数病人(94.5%)表现为肾衰，7.3%的病人出现肾病综合征。发生肾衰的MM病人中有53%可明确发现有诱发因素包括脱水(33%)、高钙血症(24%)、肾毒性药物(16%)、败血症(9%)、近期手术(5%)和使用造影剂(2%)。病因MM病因尚未完全阐明。动物实验与临床观察表明可能与遗传因素、病毒感染、电离辐射、慢性抗原刺激等因素有关。近年研究发现，C-myc基因重组，部分有高水平的H-ras基因蛋白产物，淋巴因子特别是白介素-6分泌的调节异常，与MM发病有关。MM引起肾损害的相关因素有：1.大量轻链蛋白引起肾小管损害骨髓瘤细胞产生大量异常单克隆免疫球蛋白，其中的免疫球蛋白轻链因分子量大，能从肾小球滤过，大量进入肾小管，远远超过肾小管最大重吸收率，过多的轻链蛋白从尿中排出，称为溢出性蛋白尿。病因MMN的最大特征是肾小管内存在大量轻链免疫球蛋白，形成特殊的管型，引起肾小管内管型阻塞，另外也可引起肾小管的损害。2.高钙性肾病骨瘤细胞除了分泌单克隆免疫球蛋白外，还分泌大量破骨细胞活化因子，其刺激破骨细胞，产生局限性骨质溶解，使钙进入血液增多。此外，骨髓瘤病灶病变部位有成骨细胞活化受抑。上述因素都可导致高钙血症、高尿钙，引起肾组织和肾功能损害。高血钙和高尿钙促进钙盐在肾小管、间质沉着，引起肾钙沉积病。病因广泛的钙质沉积，导致肾浓缩功能减退。高浓度钙盐在肾小管内与BJP聚合成管型或形成结石，进一步损伤肾小管功能。因此，高钙血症和轻链蛋白被认为是MMN的主要发病因素。3.尿酸性肾病MM病人由于瘤细胞的破坏，或行化疗，核酸分解代谢增强，血尿酸产生过多出现继发性高尿酸血症。长期高尿酸血症，在低氧、低pH状态的肾髓质易使尿酸沉积，使小管间质受到损害。此外，尿酸盐结晶不但损害肾小管上皮细胞，还会阻塞肾小管腔，形成肾内梗阻，发生梗阻性肾病。病因4.瘤细胞浸润骨髓是产生浆细胞的主要器官，故MM原发病变主要在骨髓。除骨髓外，淋巴结、脾脏、消化道、上呼吸道黏膜下淋巴组织同样也可产生浆细胞，成为原发病灶。除原发病变部位外，瘤细胞也可广泛浸润其他组织器官，肾、肺、消化道、心、甲状腺、睾丸、卵巢、子宫、肾上腺、皮下组织也可受累。瘤细胞浸润肾实质，可使肾组织受到破坏。一般认为瘤细胞直接浸润肾组织者较少见。一旦受累肾体积明显增大。5.肾淀粉样变MM时单克隆免疫球蛋白轻链与多糖的复合物沉积于组织器官，造成淀粉样变性，引起相应的临床表现，如舌肥大、肝脾大、心脏扩大、外周神经病、肾功能损害等。病因其可致肾淀粉样变，淀粉样纤维主要沉积在肾小球基底膜、系膜、肾小管基底膜及间质，最后导致肾功能衰竭。6.高黏滞血症骨髓瘤细胞分泌大量单克隆免疫球蛋白，使血黏滞度增加，造成肾脏血流动力学和微循环障碍。7.冷球蛋白血症异常免疫球蛋白具有冷沉淀特点，易聚集在肾小球毛细血管内，导致肾损害。8.尿路感染MM病人全身抵抗力低下，易伴发尿路感染。造成全身抵抗力降低的原因，一是免疫缺陷，骨髓瘤细胞分泌某些物质，抑制巨噬细胞功能，使其介导的正常免疫球蛋白合成受抑；二是骨髓瘤细胞分泌的异常轻链蛋白损害血循坏中粒细胞对细菌的吞噬作用和调理作用。病因此外，导致尿路感染的局部因素有尿管型和尿酸盐结晶阻塞肾小管，尿路结石引起梗阻、尿路黏膜局部抵抗力降低等。发病机制MM的异常蛋白在肾小球沉积的病因仍不清楚。肾病的发病与MM患者游离轻链蛋白的肾毒性、高钙血症、高尿酸血症、高黏滞综合征及肾淀粉样变等有关，其他如肾小管性酸中毒和肾实质的浆细胞浸润亦参与MM肾病的发病机制。按病变的部位，大体上可将MM肾病分为肾小管损害和肾小球损害。1.免疫球蛋白轻链的肾毒性作用B淋巴细胞或浆细胞异常增生，产生和分泌异常的单克隆免疫球蛋白，由于重链和轻链合成不平衡，产生过多的游离轻链，流经肾小球时易被滤过，当其滤过量超过肾小管最大重吸收能力时，则由尿中排出，称为本-周(Bence-Jones)蛋白尿。发病机制(1)管型阻塞学说：此学说认为被肾小球滤过的轻链蛋白超过近端肾小管最大重吸收能力时，未被重吸收的轻链蛋白到达远端肾小管，在浓缩的酸性小管液中与Tamm-Horsfall(T-H)蛋白共同形成管型，阻塞了远端肾小管。这些管型的成分有轻链蛋白及T-H蛋白，尚有纤维蛋白原及白蛋白，呈嗜酸性，围绕有炎性细胞及上皮合胞体(syncytium)，形成巨大管型，使远端肾小管和(或)集合管完全阻塞，这是骨髓瘤肾的特征。许多管型有特殊性，如微球形、针形、五角形或六角形结晶，经染色证明为T-H蛋白和轻链蛋白。发病机制约30%患者未发现这些特征性管型，因此，许多学者提出某些轻链蛋白可直接损害肾小管细胞。(2)肾小管毒性学说：肾小球滤液中的轻链蛋白被近曲肾小管重吸收后，在溶酶体内降解并产生毒性，引起肾小管损害，轻链蛋白在10-4～10-6M浓度时能抑制肾皮质肾小管浆膜的Na-K-ATP酶的活性。这说明轻链蛋白对肾小管上皮细胞有直接毒性作用，κ轻链对肾组织的毒性作用较λ轻链的强。轻链蛋白的肾毒性的严重程度不一，被认为是与轻链蛋白变区的氨基酸组成、所带的净电荷及溶解度等理化特性不同有关。发病机制直接的肾小管损害以带阳电荷的滤过蛋白最为显著。尿pH值的变化在轻链肾毒性中也起重要作用，酸性尿可增加滤过的轻链排泄，而碱性尿则减少其排泄。如果酸化可加重轻链蛋白的肾毒性，则管型阻塞学说较肾小管直接毒性学说更重要。(3)轻链沉积病(lightchaindepositiondisease)：MM病人可见到肾小球系膜增生或出现结节性硬化，类似糖尿病肾肾病的基-威(Kimmelstiel-Wilson)病变。在肾小球内皮下及肾小管基膜外侧，可见无定形颗粒状物质沉积，该物质与κ型或λ型轻链(主要为κ型)单克隆抗血清起反应。发病机制此外，在肾间质、肾小管壁、肝血窦及许多脏器的血管壁也可见单克隆轻链或其片段。病人常有较多的蛋白尿，可达肾病综合征的标准，伴有进行性肾功能衰竭。2.高钙血症MM有高钙血症者为30%，血钙通常在2.75～3.25mmol/L，少数可大于3.25mmol/L。这与骨髓瘤细胞分泌大量破骨细胞活化因子(osteoclasticactivatingfactor)，导致骨质吸收有密切关系。在病变部位还有成骨细胞(osteoblast)活化受抑制。由于这些因素致使局限性骨质吸收，钙进入血液，出现高钙血症。发病机制血清钙可区分为蛋白结合钙和非蛋白结合钙两部分，在MM时免疫球蛋白及轻链蛋白显著增加，可导致轻至中度高钙血症，此时钙离子可正常，由于MM时甲状旁腺激素分泌不增多，可出现高钙尿症。当血钙大于3mmol/L时，就能引起肾损害。高钙血症引起的肾功能和肾组织损害称为高钙血症肾肾病(hypercalcemicnephropathy)，是MM病人肾功能衰竭的主要因素之一。高血钙引起的肾损害主要在肾小管和集合管，肾小管细胞线粒体肿胀，有钙质沉着于线粒体、胞质及小管基膜，钙质沉着逐渐向小管周围的间质发展，形成肾钙沉积病(nephrocalcinosis)。发病机制病变以髓襻升支及髓质集合管处最为明显，肾小球周围纤维化。临床上出现尿浓缩功能障碍、肾小管酸中毒及尿路结石，最后进展为肾功能衰竭。MM肾病的主要发病因素是轻链蛋白和高钙血症，以何者为主尚未定论。两者均可促使T-H蛋白聚集，在远端小管及集合管内，形成阻塞性管型。所以在骨髓瘤管型肾管型肾病(myelonlacastnephropathy)中，两者起协同作用。3.尿酸肾病由于MM病人核酸分解代谢增强，常有高尿酸血症，尤其在并发浆细胞型白血病或化学治疗时，血尿酸增高更明显，但发生急性尿酸肾病者不多见。发病机制长期高尿酸血症者，在低氧、低pH状态下肾髓质易使尿酸沉积结晶，在肾小管内形成管型，造成肾内阻塞，使肾小管-间质受到损害。4.肾淀粉样变MM病人6%～15%并发淀粉样变性，淀粉样纤维(amyloidfibril)是由免疫球蛋白轻链可变区的氨基末端片段在酸性环境中降解而成，故称为AL蛋白(amyloidlightchainprotein)。这种蛋白的分子量较轻链小，在血清电泳上处于α2与β之间，在肾内主要沉积于肾小球基底膜、系膜、肾小管基底膜及间质，导致肾功能障碍。发病机制MM并发肾淀粉样变时，预后凶险，生存期往往不超过1年。5.高黏滞血症(hyperviscosemia)骨髓瘤细胞分泌大量单克隆免疫球蛋白，促使血液内红细胞聚集形成缗钱状，血浆外移而使血液浓缩，致使全血黏滞度增高，可引起肾小球毛细血管阻塞，肾血流量显著降低，出现肾功能不全。此外，高度红细胞聚集及高黏滞血症可引起肾静脉血栓形形形形成，进一步损害肾功能。虽然产生高黏滞综合征(hyperviscositysyndrome)者不如巨球蛋白血症病人常见，但当IgG或IgM蛋白的分子聚合，且呈高浓度时就可出现高黏滞综合征。发病机制这些异常蛋白还可通过免疫反应与凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ相结合，而致出血倾向。6.肾盂肾炎MM病人由于免疫抗菌能力极度减低，因此感染和败血症是病人最常见的死亡原因。肾脏因轻链蛋白及高血钙所致的广泛管型阻塞肾小管和肾实质钙盐沉积，局部抗病力显著降低，故易继发肾盂肾炎，可使肾功能加速恶化，甚至出现急性肾功能衰竭。另一方面细菌进入血液造成败血症，尤其是革兰阴性杆菌败血症，死亡率很高。7.脱水和造影剂可诱发急性肾功能衰竭MM病人即使肾功能正常，由于轻链蛋白尿、高黏滞血症及高尿酸血症，病人如有脱水，则极易诱发急性肾功能衰竭。发病机制造影剂应慎用，尤其是大剂量造影剂，可使肾血流量及肾小球滤过率暂时降低，血液黏滞度增高，并促进T-H黏蛋白在肾小管内沉淀。造影剂还可增加肾小管分泌尿酸，使小管腔阻塞。MM由造影剂导致急性肾功能衰竭的发生率为7%。8.肾组织淋巴样浆细胞浸润骨髓瘤细胞直接浸润肾组织者较少见，即使是晚期病例也不超过30%，此时肾脏体积明显增大。临床表现MM能侵犯全身各组织，临床表现为多系统和多样化，但主要以贫血、骨骼损害和肾脏病变为主，从肾脏病学角度，可将其临床表现归为肾外表现和肾脏表现两大类。1.肾外表现(1)血液系统：早期主要表现为贫血，许多病人以贫血为首发症状。多属正细胞、正色素型，贫血随病情加重而逐渐明显。这是由于骨髓瘤细胞浸润，破坏红骨髓所致，可伴有轻度溶血或红细胞寿命缩短。血涂片上可见红细胞呈钱串状。骨髓检查，浆细胞异常增生超过10%(原、幼浆细胞常见)。临床表现后期常有全血细胞减少，少数病人在血液中出现大量骨髓瘤细胞