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福建省病原微生物实验室备案申请表实验室设立机构名称机构法定代表人设立机构地址邮编机构联系人联系电话及手机电子信箱传真实验室名称实验室申请类型及级别联系人及手机是否定向气流涉及主要病原微生物及实验活动临床微生物室细菌、支原体、衣原体、螺旋体、病毒检测实验室总数实验室总面积实验室总人数生物安全柜总数高压蒸汽灭菌器总数涉及的病原微生物种类及数量细菌、支原体、衣原体、螺旋体XXX例/日“涉及病原微生物及实验活动”的填写方法：病原微生物名称+检验检测/实验研究方法，如甲型H1NI病毒抗体检测、甲型H1NI病毒分离与鉴定等保存的菌毒种种类数及数量：无随本申请表提交的资料清单□实验室所属法人机构的法人资格证书（复印件）；□病原微生物实验室生物安全责任承诺书；□实验室备案登记表；□实验室人员名单，实验室人员取得的生物安全岗位培训证书或所在单位颁发的上岗证书（复印件）；□实验室位置图及平面图；□实验室防护设备及个人防护用品清单；□病原微生物危害性评估目录；□实验室的生物安全管理体系文件目录；□实验内容及相应标准操作程序（SOP）目录；□意外事故应急预案；□其他相关资料。申报单位意见法定代表人：（签字）年月日（单位盖章）卫生行政部门审查意见单位负责人：（签字）年月日（单位盖章）