吸入麻醉

吸入麻醉武汉大学人民医院麻醉科刘先义概述吸入麻醉是指挥发性麻醉药或麻醉气体经呼吸系统吸入，抑制中枢神经系统而产生全身麻醉的麻醉方法使用最早的全身麻醉方法，1846年10月16日，乙醚麻醉可控、安全、有效、体内代谢分解少方式多样：开放吸入、低流量麻醉、循环紧闭麻醉理想的吸入麻醉药麻醉作用可逆，无蓄积安全范围广麻醉作用强，可使用低浓度诱导及清醒迅速、舒适、平稳化学性质稳定，与其他药物接触不产生毒性物质体内代谢率低，代谢产物无毒性无燃烧爆炸性产生良好的肌肉松弛能抑制不良的自主神经反射有松弛支气管作用无臭味，对呼吸道无刺激作用对呼吸、循环抑制轻不增加心肌对儿茶酚胺的应激性对肝肾无毒性无依赖性及成瘾性无致癌及致畸性理想的吸入麻醉药吸入全麻的作用机制目前假说较多，确切机制尚未完全阐明吸入麻醉药结构的多样性，说明麻醉药并非作用于单一特定的受体部位（中枢、脊髓、外周神经）吸入麻醉剂与静脉麻醉剂、局麻药之间可能存在重叠吸入麻醉药最终作用部位，可能是特定神经元的膜蛋白印象：吸入麻醉药抑制神经系统的兴奋性，强化神经系统的抑制性最小肺泡气有效浓度(MAC)定义：在一个大气压下，50％的动物在伤害性刺激不发生体动时肺泡气中吸入麻醉药的浓度MAC的局限性1、不是麻醉药在作用部位的浓度2、与作用部位有浓度梯度3、与作用部位有时间差0.65MAC1.0MACMACawakeAD952MAC恩氟烷1.091.680.672.203.36异氟烷0.751.160.461.512.32氧化亚氮65.0101.041.0131.0202.0七氟烷1.111.710.682.223.42常用麻醉药的MAC、AD95、及MACawake值麻醉环路麻醉环路：环路的容积一般为7L，包括3L的气囊，2L的二氧化碳吸收装置，2L的螺旋管及其附件吸入麻醉药转运新鲜气×血挥发器环路肺组织脑病人呼气枝吸气枝排出气＝0.8L/minMV＝6L/minFi＝1%F1＝1L/minVD＝6%新鲜气RF＝5L/minFA＝0%供应：挥发器浓度×新鲜气流量＋呼出气浓度稀释：环路内容积运离：吸呼浓度差×通气量漏气和泄气×呼出气浓度影响吸入浓度的因素吸入气麻醉药浓度（FINS）在上升过程中接近吸入浓度（FINF）的速度取决于气体流量和环路容积当地大气压室温麻醉药分子量液态麻醉药比重（液态麻醉药产生气体量76027327310004.22)1mlml由挥发性麻醉药气体量计算其液体量气态方程：麻醉药所产生气体量所需麻醉药蒸汽剂量所需液态麻醉药剂量ml1分子量及密度（比重）常用于计算挥发性麻醉药由液态变为气态的量1mol的任何物质都含有相等的分子数(6.023×1023，Avogadro常数），标准状态下（0℃、1个大气压）等容积的气体含有相等的分子数，1mol容积都是22.4L例如1ml液态氟烷挥发出227毫升蒸汽气体）气体（室温（分子量）（密度）℃ml2022727329310004.224.19786.11消耗的吸入麻醉药量=新鲜气流量（ml）×挥发器的刻度×吸入时间（min）/每ml吸入麻醉药液体所产生的蒸汽量例如恩氟烷：使用1.5%，气流2L/min，1小时消耗恩氟烷9.1ml。计算如下1ml液态七氟烷产生蒸汽150ml，使用2%，流量2L/min,1h,消耗量mlml09.919860015.010002液体产生的蒸汽量）（每mlml81506002.010002液体产生的蒸汽量）（每病人呼气枝吸气枝排出气＝5.8L/minMV＝6L/minFi＝2%F1＝6L/minVD＝2%新鲜气RF＝5L/minFe＝0.4%开始吸入时，新鲜气6L/min病人呼气枝吸气枝排出气＝5.8L/minMV＝6L/minFi＝2%F1＝6L/minVD＝2%新鲜气RF＝5L/minFe＝1.7%吸入10min时，新鲜气6L/min浪费：5.8LX10min(0.4+1.7)/2=609ml病人呼气枝吸气枝排出气＝1.8L/minMV＝6L/minFi＝2%F1＝2L/minVD＝6%新鲜气RF＝5L/minFe＝0.4%开始吸入时，新鲜气2L/min病人呼气枝吸气枝排出气＝1.8L/minMV＝6L/minFi＝2%F1＝2L/minVD＝6%新鲜气RF＝5L/minFA＝1.7%吸入10min时，新鲜气2L/min浪费：1.8LX10min(0.4+1.7)/2=189ml诱导浪费高流量＝5.8LX10min(0.4+1.7)/2=609ml低流量＝1.8LX10min(0.4+1.7)/2=189ml维持每小时浪费2L流量＝1.8L/min×2%×60min=2160ml0.5L流量＝0.3L/min×2%×60min=360ml麻醉药麻醉时间（min)气流量0.2L/min1.0L/min2.0L/min4.0L/min6.0L/min异氟烷(ml)304.05.88.012.316.7606.39.613.922.330.7七氟烷(ml)303.36.310.117.625.2604.910.918.233.047.8不同气流量下维持肺泡气浓度为1MAC时所需液体麻醉药肺泡气麻醉药浓度供应：吸入浓度（吸呼差）×肺泡通气量稀释：功能残气量第二气体效应(浓缩)运离：弥散（弥散性×面积）×肺血流肺泡血中麻醉药分压供应：肺泡气浓度×肺血流量稀释：溶解度（血/气）×血容量运离：组织弥散×组织血流血量血/气分配系数的影响血气分配系数：即血液的溶解度，反映了麻醉药对两相的相对亲和力，它是麻醉药在两相中达到平衡后在两相中的分配比值血气分配系数越大，麻醉药的摄取就越多，FA/FI就越低地氟烷0.42氧化亚氮0.47七氟烷0.69异氟烷1.49安氟烷1.90氟烷2.54血/气分配系数影响诱导期FA/FI血/气分配系数影响苏醒期FA/FA0影响吸入麻醉深度调节的因素小结脑挥发器浓度新鲜气流环路容积通气量功能残气量第二气体肺血流----心排/分流/低容血气分配系数脑血流麻醉效能(MAC)脑功能(年龄/脑抑制药)麻醉时间(组织蓄积)吸入麻醉的苏醒新鲜气流量和通气量,关闭挥发罐，还需要加大新鲜气流量麻醉药种类吸入麻醉维持时间其他药物/麻醉方法作用体温疼痛刺激病人呼气枝吸气枝排出气＝0.8L/minMV＝6L/minFi＝1.7%F1＝1L/minVD＝0%新鲜气RF＝5L/minFA＝2%关闭挥发器，新鲜气1L/min病人呼气枝吸气枝排出气＝4.8L/minMV＝6L/minFi＝0.34%F1＝5L/minVD＝0%新鲜气RF＝5L/minFA＝2%关闭挥发器，新鲜气5L/min组织群根据组织的灌注和溶解度特性（即维持动-静脉血麻醉药分压差时间的特性）将全身组织分为4个组织群VRGMGFGVPG占体重（%）10502020占心排量（%）751960麻醉机及通气系统麻醉机是集实施吸入全身麻醉、供氧、进行辅助或控制呼吸，提供相关监测为一体的仪器设备，是麻醉科必备的基础设备全能型、普及型、轻便型高流量麻醉机、低流量麻醉机成人型、小儿型、兼用型麻醉机及通气系统吸入方法大气吸入吸气通向大气呼气再吸入储气囊CO2吸收罐导管活瓣开放式++—，±———无再吸入式—+—+—2个半开放式—+±+—2个半紧闭式—+±++2个密闭式——+++2个麻醉通气系统麦氏（Mapleson)通气系统按照新鲜气流量、管道、面罩、储气囊及排气阀的安装位置不同，分为六型贝因（Bain）系统为麦氏D型改良而来，自主呼吸时，新鲜气流量大于1.5~2倍分钟通气量，可避免CO2重吸收。控制呼吸时，成人使用70ml/kg.min的新鲜气流量可维持CO2分压再正常范围循环回路系统麻醉机及通气系统吸入全麻技术与回路外空气的关系与呼出气的关系钠石灰罐气体实际应用吸气呼气开放法空气进入排向空气无重复吸入无氧气麻醉面罩半开放法部分空气进入全部排向空气无重复吸入无氧气Mapleson系统半紧闭法无空气进入部分排向空气部分重复吸入有O2/N2O循环/来回式系统紧闭法无接触无接触全部重复吸入有O2/N2O循环/来回式系统吸入麻醉按通气系统分类中、高流量：新鲜气流量＞1L/min低流量：新鲜气流量≤1L/min低流量麻醉：新鲜气流量=1L/min最低流量麻醉：新鲜气流量=0.5L/min紧闭回路麻醉：新鲜气流量与机体的摄取量和需要量相等，为0.2~0.25L/min吸入全麻技术低流量吸入麻醉麻醉药的消耗与麻醉方式、新鲜气流量、麻醉持续时间有关，现代吸入麻醉基本以低流量重复吸入麻醉为主技术设备要求供气系统气体流量计挥发罐麻醉系统CO2吸收装置呼吸器吸入全麻的实施麻醉前处理诱导维持苏醒及恢复“一口气”诱导法1、能合作的病人，麻醉前充分解释2、选择无呼吸道刺激的吸入麻醉药3、高流量氧气+挥发罐开至最大4、病人尽量深呼气5、病人做最大深吸气6、病人通气至意识消失谢谢！