19心律失常紧急处理专家共识

《心律失常紧急处理专家共识》2013解读宁波市第九医院ICU苏斌杰一、心律失常紧急处理的总体原则总体原则①首先识别纠正血流动力学障碍血流动力学不稳定时，不应苛求完美的诊断流程，追求抢救治疗的效率。情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。②基础疾病和诱因的治疗基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切。伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。因此，在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、甲亢等，纠正诱因后，心律失常得到控制。总体原则③衡量效益与风险比对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命。对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。④对心律失常本身的处理终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障碍，终止心律失常就成为了首要和立即的任务。有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也可采取终止措施。改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病情，缓解症状。⑤正确处理治疗矛盾在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾，应权衡利弊。心律失常急诊处理流程进一步评价和治疗房颤进一步评价和治疗窄QRS心动过速进一步评价和治疗室上速心功能好电转复普鲁卡因胺、胺碘酮心功能不好电转复胺碘酮诊断不清进一步评价和治疗室速鉴别诊断宽QRS心动过速单形或多形室速稳定准备电转复不稳定血流动力学评价二、几种常见心律失常的处理1、室上性心动过速（室上速）概述室上速可分为广义和狭义的室上速：广义的室上速包括起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致的各种心动过速,如房室结双径路所致的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动过速、房速、房扑和房颤等。狭义的室上速主要是房室结折返性心动过速和旁路所致的房室折返性心动过速。如果室上速患者窦性心律或心动过速时心电图QRS波群上呈现预激波，这种情况又称为“预激综合征”。诊断要点①室上速多见于无器质性心脏病的中青年，突发突止，易反复发作。典型心电图表现多为规则的窄QRS心动过速。老年或有严重器质性心脏病患者出现窄QRS心动过速。②临床诊断最容易将室上速与房扑伴2:1房室传导混淆。应注意在II、V1导联寻找房扑波（F波）的痕迹有助于诊断。③当室上速伴有显性预激或室内阻滞时可表现为宽大畸形QRS心动过速，易与室速混淆。处理：一般发作的处理：刺激迷走神经方法：在发作早期使用效果较好。深吸气后屏气，用力做呼气动作（Valsalva法）、用压舌板等刺激悬雍垂（即咽喉部）产生恶心感、压迫眼球、按摩颈动脉窦等。药物治疗：腺苷6mg加入2～5ml葡萄糖快速静注，无效可在数分钟后给予12mg快速静注。禁忌症：冠心病患者、严重支气管哮喘、预激综合征不宜选用。维拉帕米0.15～0.2mg/kg（一般可用5mg）10min内缓慢静注。无效15~30min后可再注射一次。地尔硫卓将注射用盐酸地尔硫卓15~20mg3min缓慢静注。无效15min后可重复。普罗帕酮1.0～1.5mg/kg（一般可用70mg），稀释到20ml后10min内缓慢静注。无效者10～15min后可重复一次，总量不宜超过210mg。胺碘酮上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上述药物存在禁忌症时可应用胺碘酮。胺碘酮150mg，10min内静脉注射，若无效以后10～15min可重复静注150mg。完成第一次静脉推注后即刻使用1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时。第一个24小时内用药一般为1200mg。最高不超过2000mg。终止后即停止用药。其它：静脉β-阻滞剂、洋地黄类药物在其它药物无效的情况下可以用。静脉美托洛尔可以1～2mg/min的速度静脉给药，用量可达5mg。间隔5min，可再给5mg，直到取得满意的效果，总剂量不超过10～15mg。西地兰首次剂量0.4～0.6mg，用葡萄糖注射液稀释后缓慢注射；2～4小时后可再给予0.2～0.4mg。总量可达1.0～1.2mg。特殊情况下室上速的治疗：⑴伴明显低血压和严重心功能不全者：原则上应首选同步直流电复律或食管心房调搏；药物可选去乙酰毛花苷注射液、腺苷。未口服用洋地黄者0.4mg缓慢静脉推注，无效20~30min后再给0.2~0.4mg，最大1.2mg。已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，酌情是否追加。⑵伴窦房结功能障碍的室上速：宜首先考虑使用食管心房快速刺激。也可与药物共同使用。但应注意药物的安全性。当药物将室上速的频率降下来后但未能终止，此时食管刺激效果较好。⑶伴有慢性阻塞性肺部疾患者应避免使用影响呼吸功能的药物，钙拮抗剂比较安全，列为首选，维拉帕米或地尔硫卓⑷孕妇：当孕妇面临的风险大于胎儿时应该进行治疗。尽量避免静脉用药，宜用刺激迷走神经法或食管心房快速刺激终止室上速。血流动力学不稳定时可行电转复。选择药时需兼顾孕妇和胎儿的近期和长期安全，可首选腺苷静注，美托洛尔也可应用。2、心房颤动和心房扑动2.1心房颤动（房颤）概述房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波。临床听诊有心律绝对不齐。心电图窦性P波消失，代之以频率350～600次/分f波，RR间期绝对不等。最常见的急性心律失常之一，可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为孤立性房颤。按其发作特点和对治疗的反应，四种类型：①初发房颤:首次发作的房颤；②阵发性房颤:能够自行终止者,持续时间7天，一般48小时，多为自限性；③持续性房颤:不能自行终止但经过治疗可以终止,持续时间7天；④持久性房颤:经治疗也不能终止或不拟进行节律控制的房颤。房颤急性发作期的治疗原则：①评价血栓栓塞的风险-是否给予抗凝治疗；维持血流动力学稳定；减轻房颤所致的症状。②处理宜个体化③基础病因或诱因治疗是否优先进行病因和诱因治疗要视情况而定，若房颤本身造成严重血流动力学障碍，则应优先处理房颤。无上述因素或去除后房颤仍然存在者则需根据症状的严重程度对心律失常本身进行治疗。④根据症状的严重程度确定对房颤本身治疗的策略。大多数患者只需要控制心室率，对少数有血流动力学障碍的房颤或症状严重的患者，可以考虑复律治疗。急性期的抗凝治疗：评价血栓栓塞的风险并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的首要和重要措施。⑴对所有急性房颤患者都应评价血栓栓塞的风险。⑵急性房颤需要抗凝治疗包括：准备进行复律及可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）的患者；使用有转复作用的药物（如胺碘酮，普罗帕酮等）；瓣膜病房颤；具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者；有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞等）。⑶对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤持续时间长短，无论采取电复律还是药物复律，均应抗凝治疗。若患者已经口服华法林且INR在2-3之间，可以继续延续华法林治疗。若患者未使用口服抗凝药，应在急性期应用普通肝素或低分子肝素抗凝。普通肝素应用方法：70U/kg静注，之后以15U/kg/h输注，将aPTT延长至用药前的1.5~2.0倍。⑷新近发生的房颤＜48小时，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下，立即行电转复或抗心律失常药物转复。转复后，有栓塞危险因素者，需要长期使用华法林抗凝。无危险因素者，不需要长期抗凝。⑸对于房颤发作时间＞48h或持续时间不明的患者，若无急性转复指征，在复律前应该使用华法林抗凝治疗，至少三周，转复后继续抗凝至少四周，以后根据危险分层确定是否长期抗凝。若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下进行转复，后衔接华法林治疗至少4周（INR2-3），以后根据危险分层确定是否长期抗凝。（6）若有食管超声检查条件且未发现心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前转复。⑺使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用华法林的指征，应在尽早取血查基础INR，转复后保持使用肝素或低分子量肝素并开始服用华法林（一般3mg/日）。复查INR并调整华法林剂量。当达到2-3的目标范围后可立即停止肝素或低分子量肝素。以后按照华法令抗凝常规进行监测和治疗。⑻对于所有瓣膜病房颤患者或有卒中危险因素的非瓣膜病房颤患者，无论是否试图转复或是否转为窦律，均应长期抗凝。对非瓣膜病房颤患者，应根据房颤的栓塞危险因素评估决定抗凝治疗。⑼房颤伴有急性缺血性脑卒中的患者，不应在急性期开始行房颤的抗凝治疗。2周后视情况而定。⑽抗凝治疗之前，应根据有关房颤指南进行出血风险的评估。⑾房颤伴发急性冠脉综合征，抗凝治疗的方案根据有关房颤指南进行。控制房颤室率治疗:快速心室率和心律不齐易导致房颤患者出现严重的血流动力学紊乱和临床症状。快速心室率的房颤患者通常需要积极控制心室率。①急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为80～100次/分。②不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂来控制心室率。钙拮抗剂：维拉帕米2.5~5mg2min静注，每15~30min可重复5~10mg，总量20mg。地尔硫卓0.25mg/kg，静注，10~15min可重复给0.35mg/kg，静注，以后可给5~15mg/h维持β阻滞剂：美托洛尔5mg静注，每5min重复，总量15mg（注意每次测心率，血压）。艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不满意，可再给0.5mg/kg，静注，继以50~100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min。③对于合并左心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类药物。④合并急性冠脉综合症的房颤患者，控制房颤室率首选静脉胺碘酮。⑤在静脉用药控制心室率的同时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。口服药物起效，停用静脉。房颤的复律治疗：血流动力学不稳定的新发房颤或症状明显者且不存在转律的禁忌证，可考虑进行复律治疗。复律方法有电复律和药物复律。无论使用哪种方法，复律前应进行抗凝治疗，并评价复律后的抗凝治疗指征。复律后确定是否需要长期抗心律失常药物维持窦性心律。原则上首次房颤不主张立即给予长期抗心律失常药。电复律以下血流动力学不稳定的房颤考虑行同步电复律治疗：快速心室率房颤患者伴发严重心肌缺血症状、低血压、休克、意识障碍或急性心力衰竭；预激综合征伴房颤的患者出现快速心室率或血流动力学不稳定。为了提高电复律的成功率和防止房颤复发，复律前可给予胺碘酮。电复律应采用同步方式。起始电量100J（双相波），150J（单相波）。一次复律无效，应紧接进行再次复律（最多3次）。再次复律应增加电量，最大可用到双相波200J，单相波300J。电复律期间，应严密观察病情，行心电图和血压监测。药物复律建议①对于血流动力学稳定但症状明显的患者可以使用药物复律。②药物复律前须评价患者有无器质性心脏病，用药安全性置于首位。③对于新发房颤，无器质性心脏病者，推荐普罗帕酮2mg/kg稀释后静脉推注10min，无效可在15min后重复，最大量280mg。④新发房颤患者，无器质性心脏病，不伴有低血压或充血性心力衰竭症状，血电解质和QT间期正常，可以考虑使用伊布利特。必须持续严密心电图监护，防止尖端扭转性室速。⑤有器质性心脏病的新发房颤患者，推荐静脉应用胺碘酮（5mg/kg，静脉输注1小时，继之50mg/h静脉泵入。可以持续使用至转复，一般静脉用药24-48小时。若短时间内未能转复，拟择期转复，可考虑加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累积剂量已达10g。⑥没有明显器质性心脏病的新发房颤患者，可考虑单次口服大剂量的普罗帕酮（450~600mg），医疗监护的条件确保安全的情况下进行。⑦不推荐使用洋地