冠心病患者非心脏手术围术期评估

冠心病患者非心脏手术围术期评估浙医四院麻醉科郭剑内容汇总•冠心病相关生理病理•围术期心功能评估及风险评估•AHA/ACC、ESC指南解读一、冠心病相关生理病理•在美国，大约有1600万人患有冠状动脉疾病（CAD）。•CAD是围术期心脏事件发生的一个重要危险因素，其发病率随年龄增加而增加。•围术期心脏事件是围术期死亡的主要原因，这些事件包括心肌梗塞（MI）、不稳定型心绞痛、充血性心力衰竭（CHF）和严重的心律失常。氧的供需平衡氧的供应：心肌的血液灌注来自冠状动脉。左冠状动脉分为左前降支和左旋支，供应左心室的大部分（LV）、室间隔（包括房室束）和左心房的血液。右冠状动脉供应包括窦房结和房室结在内的室间隔的血液。冠状动脉血管是终末血管，仅有很少的侧支循环。心肌的氧供取决于冠状动脉的口径、左室舒张压、主动脉舒张压及冠状动脉血中的氧含量。氧的供需平衡冠状动脉血流量取决于主动脉根部和冠状动脉之间的压力梯度。大部分冠状动脉血液灌注发生于心室舒张期。正常人的冠状动脉血流量主要由局部介质来调控。有严重心脏病的病人在休息时血管可极度扩张。氧的供需平衡心率心率与心室舒张期长度成反比，心率增加会缩短冠状动脉最大灌注的持续时间。血氧含量血氧含量取决于血红蛋白浓度、氧饱和度及溶解于血浆中的氧量。吸入氧分压和（或）血红蛋白浓度的升高可增加血氧含量。氧的供需平衡氧的需求：影响心肌耗氧量（MVO2）的主要因素是心室壁张力和心率（缩短速率），其次是心肌收缩力。1.心室壁张力=（心室跨壁压X心脏半径）/2X心室壁厚度2.健康心脏对心动过速有良好的耐受性，发生粥样硬化的冠状动脉不能充分扩张以满足心率增加所带来的耗氧量增加。3.心肌收缩力随钙离子、儿茶酚胺或心肌拉伸力的增加而增强，收缩力增强则心肌耗氧量亦增加氧的供需平衡供需平衡：动脉粥样硬化是氧供需失衡最常见的病因。其他情况如显著心肌肥厚和心室内高压，即使冠状动脉无病变时也可增加氧耗量而产生氧供需失衡，例如AS、体循环高压和肥厚型心肌病。治疗目标是改善心肌氧的供需失衡状态。氧的供需平衡增加氧的供应1.提高冠脉灌注压：扩容或给予α受体激动药以升高主动脉舒张压。2.增加冠状动脉血流量：给予硝酸酯类以扩张冠状动脉3.增加血氧含量：提高血红蛋白浓度或血氧分压氧的供需平衡减少氧的需求1.降低心率：β受体阻滞剂、镇静镇痛药物2.降低心室壁张力：硝酸酯类、CCB或利尿剂降低心室前负荷。缩小心室和降低心室壁张力、增加心肌变力性而减少心肌需氧量。氧的供需平衡减少氧的需求3.降低心肌收缩力：适度增加心室大小和心室壁张力可降低MVO2。CCB和吸入麻醉药可降低心肌收缩力。4.主动脉内球囊反搏术：通过提高主动脉舒张压来增加冠状动脉的血液灌注，还可以降低左室射血阻力，从而缩小左室和降低室壁张力。围手术期心肌缺血的机制•（1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。•（2）压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。2014年ESC/ESA非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南二、围术期心功能评估及风险评估病史采集实验室检查心功能评估手术风险评估...心脏病病人手术危险性1.心脏病本身性质、程度和心功能状态2.非心脏病变对循环的影响3.择期或急诊手术4.手术创伤大小和对循环功能干扰的程度5.麻醉与手术者的技术水平6.术中和术后的监测条件围术期心脏并发症或事件术中并发症术后并发症ST—T变化严重的心律失常和传导阻滞低血压ST—T变化严重的心律失常和传导阻滞低血压肺栓塞心肌梗死房颤肺水肿室性心律失常心肌梗死心脏死亡围术期心脏并发症种类FleischmannK,etal.AmJMed2003;115:515-520.LindenauerPK,etal.ArchInternMed2004;164:762-766.围术期心肌梗死或心脏死亡高发病率非心脏手术病人血管手术病人2.5%围术期心肌梗死或心脏死亡发生率34%围术期心肌梗死或心脏死亡发生率非心脏手术病人ManganoDT.etalAnesthesiology1998;88:561–564FleischmannK,etal.AmJMed2003;115:515-520.LindenauerPK,etal.ArchInternMed2004;164:762-766.心脏评估的目标1.确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消）2.术前适当的内科治疗可以改善病人的心脏情况，部分心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病人安装起搏器等）3.判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益已知冠心病病人，应了解1.心梗病史2.心绞痛类型和发作情况3.心功能状况4.体能状况心肌梗死病史1.急性心肌梗死（0~7天）2.近期内心梗（30天）3.急性心梗康复期（1~6个月）4.陈旧性心梗（6个月）心绞痛病史•稳定型心绞痛•不稳定心绞痛稳定型心绞痛严重程度分级1级：日常活动无症状2级：日常活动稍受限，上三楼可诱发3级：日常活动明显受限，上二楼可诱发4级：轻微活动即可诱发心绞痛不稳定冠脉综合征1.近期内心梗：即急性心梗30天内，临床症状或无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险2.不稳定型心绞痛3.严重的稳定性心绞痛（加拿大分级3~4级）血清学指标肌酐Ｃ反应蛋白肌钙蛋白纤维蛋白原血糖血清指标：提升了风险分级的精确度，方法简单、安全、经济。肌酸激酶ASA分级第Ⅰ级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。围手术期死亡率0.06%-0.08%；第Ⅱ级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。围手术期死亡率0.27%0.40%；第Ⅲ级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。围手术期死亡率1.82%-4.30%；第Ⅳ级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。围手术期死亡率7.80%-23.0%；第Ⅴ级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。围手术期死亡率9.40%-50.7%；第Ⅵ级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。心功能评估心功能评估NYHA心功能分级Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。A级：无心血管病的客观证据Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。B级：有轻度心血管病的客观证据Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。C级：有中度心血管病的客观证据Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。D级：有重度心血管病的客观证据心功能评估心功能评估Goldman心脏风险指数（1976年）风险因子计分第三心音或颈静脉怒张11近期心肌梗死10非窦性心律或房早75次室早7年龄70岁5急诊手术4一般内科情况差3胸腔内、腹腔内或主动脉手术3主动脉瓣狭窄3心脏并发症发病率0-5分6-12分13-25分26分1%7%14%78%心功能评估Lee修正风险指数（1999年）风险因子计分缺血性心脏病1充血性心衰1脑血管性疾病1高危手术1围术期需胰岛素治疗的糖尿病1围术期肌酐2mg/dL（177μmol/L）10.4%0分1分2分3分0.9%7%11%心脏并发症发病率心功能评估心功能评估围术期心血管危险因素分级高危（围术期心脏事件发生率10%-15%，其中心源性死亡5%）1.不稳定型冠脉综合征：急性（7天）或近期（1月内）心梗，不稳定型或严重心绞痛2.失代偿性心衰或严重心律失常，重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常、心室率不能控制的室上性心律失常中危（围术期心脏事件发生率3%-10%，其中心源性死亡5%）1.轻度心绞痛（加拿大分级1-2）2.心肌梗塞病史或异常Q波3.代偿性心衰或有心衰病史4.糖尿病（胰岛素依赖型）5.肾功能不全中危（围术期心脏事件发生率3%，其中心源性死亡1%）1.高龄2.ECG示左室肥大、左束支传导异常3.非窦性心律（房颤）4.心功能差5.脑血管意外史6.不能控制的高血压2014年ESC/ESA非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南低危（＜1%）：表浅手术、胸部、牙科、甲状腺、眼部、置换型手术、无症状颈动脉手术、微小整形术、微小妇科手术、微小泌尿外科手术。中危（1%至5%）：腹膜内手术、症状型颈动脉手术、外周动脉成形术、血管瘤修复术、头颈部手术、大型神经手术、大型妇科手术、大型整形术、大型泌尿外科手术、肾移植、非大型胸腔内手术。高危（＞5%）：主动脉及主要大血管手术、开放式下肢血运重建术、开放式下肢截肢术、开放式下肢血栓栓塞清除术、十二指肠-胰腺手术、肝部分切除术、胆管手术、食管切除术、肠穿孔修复术、肾上腺切除术、胆囊全切术、肺切除术、肺或肝移植。心功能评估2014年ESC/ESA非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南心功能评估ESC/ESA非心脏手术中心血管疾病风险因素缺血性心脏病（IHD）心衰卒中或短暂性脑缺血肾功能不全糖尿病且需胰岛素治疗三、指南解读•2014ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南•2014ESC/ESA非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南•2017年欧洲冠心病双联抗血小板治疗指南围手术期冠心病的心脏评估•第一步：对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，明确有可能影响围手术期治疗和手术进行的临床危险因素，同时进行合理的监测和基于临床评估的治疗策略。•第二步，如果手术紧急或择期，明确患者是否有急性冠脉综合征，如果有，则根据不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的临床实践指南的指南指导药物治疗（GDMT）进行心脏病学评估和治疗。•第三步，如果患者有稳定型冠心病的危险因素，结合临床或外科风险估计围手术期MACE的的风险。可使用美国外科医师协会的NSQIP风险计算器结合RCRI和估计的外科风险。围手术期冠心病的心脏评估•第四步，如果患者出现MACE的风险较低，无须进行进一步检测，患者可以开始手术。•第五步，如果患者出现MACE的风险升高，使用如DASI等客观检测方法或量表评估心功能容量，如果患者具有中度、较好的或优秀的心功能容量（≥METs），无须进一步评估即可进行手术。•第六步，如果患者心功能容量差（＜METs）或未知，临床医师应咨询患者和围手术期团队，以明确进一步的检测是否会影响围手术期治疗和患者的选择（如选择原来的手术或接受CAGB或PCI的意愿均依据检测的结果）。如果会有影响，药物负荷试验是合适的。对于心功能容量未知的患者，可进行运动负荷试验。•第七步，如果检测不影响决策选择或治疗，可按GDMT进行手术或考虑替代的治疗策略，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。12导联心电图•对有以下疾病之一：冠心病、明显心律失常、外周动脉疾病、脑血管疾病或其它明显的结构性心脏病的患者，除低危手术外，围手术期行静息12导联心电图（ECG）是合理的（IIa，B）。•除低危手术外，怀疑冠心病的无症状患者可考虑行静息12导联心电图（IIb，B）。•对接受低危手术的无症状患者，无须常规行静息12导联心电图（III，B）。其它的围手术期评估左室功能评估•对于原因不明的呼吸困难患者，围手术期评估左心室功能是合理（IIa，C）。•对于出现严重呼吸困难或其它临床状态改变的心力衰竭患者，围手术期评估左心室功能是合理（IIa，C）。•对既往有左室功能障碍但临床稳定、1年内未评估左室功能的患者，可以考虑再次评估（IIb，C）•不推荐常规评估围手术期左室功能（III，B）。其它的围手术期评估运动试验•对于风险升高但心功能容量极好（＞10METs）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查，可进行手术（IIa，B）•对于风险升高但心功能容量未知的患者，在治疗可能改变的情况下，运动试验评估心功能容量是合理的（IIb，B）。•对于风险升高但心功能容量未知的患者。可以考虑行心肺运