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合并冠心病病人非心脏手术的麻醉崔巍概念冠心病（英文缩写为CAD），全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病（英文缩写为CAHD），系指冠状动脉阻塞或痉挛所致的心肌缺血性疾病，发病年龄一般在40岁以上。概述我国已经逐步迈入老龄化：具统计数据现实，如果一个国家60岁以上老年人口总数达到10%以上或者65岁老年人口总数达到7%以上，那么这个国家就已经属于人口老龄化的国家了。目前，中国60岁以上人口现有1.44亿，占人口比率的11%，从现在到2020年将以每年3.28%的速度增长，每年将增加800万人，到2020年将有2.48亿的老年人，到2050年将有4.37亿，达到总人口的三分之一，也就是说有31%的老年人.而老年人有40%患有不同程度的心脏病（美国统计是30%）。仅65岁以上患有冠心病的老年人占心脏病的80%因此，冠心病人施行非心脏手术的麻醉，已经成为麻醉师的挑战性技术。围术期正确处理冠心病是直接关乎病人预后和生活质量的关键。冠心病(CHD)患者行非心脏手术，有时比心脏手术麻醉更难处理，由于麻醉前的紧张因素、麻醉药物的影响、麻醉诱导的刺激、术中手术的牵拉反射、术中失血等，均可导致围术期心脏事件发生。因此麻醉医生应对冠心病患者病理生理、严重程度及手术和麻醉对心血管系统的影响有全面的掌握，且麻醉前做出全面评估，以便选择合适的麻醉方法，进行适当的麻醉管理。心脏的血液供应一、解剖特点冠脉循环：心脏本身的循环称冠状循环；左、右冠状动脉开口升主动脉根部，主动脉瓣的基部；静脉血则90%汇集于右心房的冠状窦。冠状动脉是心肌氧供的重要动脉。包括以下重要几支：1.右冠状动脉：位于心脏的后表面血液供应：●供应右房、房间隔、右室、室间隔后1/3的血运；●也供应窦房结、房室结、希氏束的部分血液；右冠状动脉阻塞时可引起：●病窦综合征●房性心律失常●Ⅲ房室传导阻滞●左室后壁、室间隔后3-4部及右心室（少见）的心梗。2、左冠状动脉:位于心脏的前表面，主干分为前降支和回旋支血液供应：●前降支的分支：供应左室前壁、右束支、左前半束以及室间隔前2/3的血运；●回旋支：供应左室侧壁血运，窦房结和房室结的部分血运。功能：●室性心律失常●前降支阻塞：引起左室前部的中下部，室间隔的前2-3部，心尖及部分侧壁心梗（前壁或前间壁）；●回旋支阻塞：引起左室前壁上部，后壁部分及侧壁心梗。●左主干阻塞或前降支及回旋支阻塞：广泛心梗（前壁、间壁及后壁并存的心梗）。3、乳头肌：血液供应：●前乳头肌——左冠状动脉供应；●后乳头肌——双侧冠状动脉供应。功能（缺血时）：●乳头肌功能不全——二尖瓣关闭不全或返流。4、习惯上将左冠状动脉、前降支、回旋支及右冠状动脉，合称为冠状动脉四支。5、三支病变，就是指右冠状动脉、左冠状动脉前降支、左冠状动脉回旋支都发生比较严重的病变。冠心病三支病变患者，一般都是建议外科搭桥。冠状动脉造影证实3支冠脉血管阻塞程度达50％的病人，其平静期心电图正常者可达15％；术前有心肌梗死史而无并发症(低危)的病人，一年内的自然死亡率为2％；如果系广泛心肌梗死（高危）、射血分数35%者，一年内的自然死亡率25％；以往认为心肌梗死后6个月内不宜行非心脏手术，主要原因是围术期再发心肌梗死的机会增高，再发心肌梗死的死亡率可高达50％。但近年的临床资料发现，即使以往或6个月内有过心肌梗死史，其施行非心脏手术的围术期心脏并发症与死亡率未见显著增加。正常情况冠脉的供血过程：心室收缩↓主动脉瓣开放↓血液进入主动脉（等容收缩期心室血液最少，冠脉血液最少）↓心室舒张↓主动脉瓣关闭→血液由主动脉根部进入冠状动脉↓血液由心房进入心室产生舒张期充盈压（等容舒张期心室血液最多，冠脉血液最多）所以说，冠状动脉的供血是在心室的舒张期二、影响冠脉血流的因素：1、物理因素：是影响心肌灌注的主要因素●主动脉压：是冠脉血流量的主要因素之一。●冠脉阻力：冠脉的血流主要受冠脉血管阻力变化的影响，冠脉痉挛、斑块的形成使阻力增高，血流响应减少。●心肌舒缩状态（除冠状动脉干意外，大部分冠状动脉行走于心肌内部，所以，心脏的收缩与舒张对冠状动脉心肌的供血有重要意义）：特别是舒张期动脉压高低对冠脉供血有决定性作用）：心室等容收缩期——冠脉血流最少，甚至可能倒流心室等容舒张期——冠脉血流最多（因此舒张期动脉压对冠脉供血非常重要。严重低血压、冠脉部分阻塞或严重主动脉瓣狭窄或关闭不全，舒张期冠脉内压力降低，心肌面临缺血。2、神经因素：冠状动脉管壁上有α-缩血管和β-舒血管受体并受交感神经和迷走神经支配;交感神经兴奋——对心脏活动具有兴奋作用，正性肌力作用（心肌收缩力增强），正性变时作用（心率增快），能加速心搏频率和加速心搏力量。对血管，主要是促进微动脉收缩，从而增加血流外周阻力，提高动脉血压。冠脉血流增加。心迷走神经兴奋——其节后纤维释放乙酰胆碱（Ach）●心率减慢：即负性变时作用。心迷走神经节后纤维末梢释放的Ach与心肌膜上的M型受体结合后，使4期自动去极到达阈电位的时间延长;使窦房结自律性降低，心率减慢。●房室传导速度减慢：即负性便传导作用。Ach能抑制房室交接细胞膜钙离子通道，使房室交接细胞0期上升速度和幅度减少，故房室传导速度减慢。●心房肌收缩力减弱：即负性变力作用。Ach有直接抑制钙离子通道的作用使心房肌收缩力减弱4，心房肌不应期缩短：Ach可加强心房肌细胞复极钾离子外流，使心房肌动作电位平台期缩短，因而是心房肌不应期缩短。3、代谢因素：心肌代谢活动增加，冠脉扩张，冠脉血流量也会增加，这是冠脉循环最重要特点之一。生理性增加——激烈运动，情绪变化，应激状态。病理性增加——CO2增高、缺氧、乳酸增多电解质紊乱等。三、冠脉循环的生理特点●心肌的耗氧量高：安静状态下心肌组织对冠脉血流的氧摄取率即接近最大值，8～10ml/min.100g；运动时增加数倍；低温低血压时明显减少；当心肌氧耗加大时，主要靠增加冠脉血流来增加心肌供氧。冠脉扩张通过增加冠脉血流可使心肌供氧增加4～5倍。●侧支循环差：正常无侧支循环——缺血、坏死、纤维化；形成缓慢——化学物质刺激——闭塞区与非闭塞小血管官腔变大演化为侧支——缺血区心肌得到氧供——坏死面积缩小或控制●心肌收缩与舒张显著影响冠脉血流：冠脉血流在心室收缩期，而心肌供血主要靠舒张期，具体说：①舒张压的大小②舒张期占整个舒张期的比例：心动过速，舒张期时间缩短冠脉血流时间也缩短，冠脉供血不足，这对狭窄的冠脉更为不利；③严重低血压、输液过多、充血性心衰所致左室舒张末压和容积负荷增高，都是降低冠脉充盈导致心肌氧供不足的常见诱因。如冠脉发生病变，无论是动力性冠脉痉挛还是解剖性冠脉狭窄，均会影响应激状态下的冠脉血流增加这一代偿机制。氧供需失衡则出现心肌缺血。四、冠心病的病理特点●累及血管数量：可累及1-4支病变;前降支受累最多，最严重；其次为右冠；左旋支；左主干。●管腔狭窄程度分级：冠状动脉粥样硬化主要侵犯冠状动脉主干及其大的分支，病变多呈阶段性，一般根据狭窄程度可分四级：Ⅰ级：管腔直径减小25%Ⅱ级：管腔直径减小26%～50%Ⅲ级：管腔直径减小51%～75%Ⅳ级：管腔直径减小大于75%●狭窄达Ⅲ级以上可出现明显临床症状，如发展较慢可建立侧支循环。如大于90%且发展较快可能会出现猝死。●长期慢性心肌供血不足，可引起心肌萎缩、变性、纤维组织增生，终至心腔扩大；●冠脉痉挛是引起心肌缺血的另一个原因，一般都是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生。五、冠心病的诊断●ECG：是诊断冠心病最常用的方法，常见的表现有①非窦性节律伴房早或室早（每分钟大于5次）或Ⅲ度房室传导阻滞；②ST段下移大于1mv，T低平，是心肌缺血的第一个征象；③左室高电压、QRS间期改变，伴有ST-T改变，如有心肌缺血表现，提示为高危因素，容易发生猝死；④对于ECG正常，但有明显心肌缺血表现者，可做运动平板、阶梯运动或24小时动态ECG记录。●冠脉造影：是诊断冠心病最可靠的方法，可以现实直径在100mm以上的病灶，并可正确定位，是搭桥前不可缺少的检查项目。●此外：超声心动图，放射性核素心室显影、螺旋CT等可从不同角度诊断冠脉情况及心肌活力。六、冠心病的临床分类●隐匿性冠心病：心电图有有缺血表现，或心脏负荷阳性，但无临床症状，可发展为心绞痛或心肌梗塞。或演变为心肌纤维化、心脏扩大、心衰、心律失常或猝死；●心绞痛：临床分类（劳累型、自发型、混合型）和发病规律分型（稳定型和不稳定型）●心肌梗塞：梗塞部位如前述●心肌纤维化：由于长期供血不足导致纤维组织增生，心脏先肥厚、后逐渐扩大，以左室扩大为主，发展为心衰。又称缺血性心脏病；表现为高血压、早搏、房颤、病窦综合征、房室传导阻滞、束支阻滞，ECG：ST压低、T平坦或倒置、QT延长、QRS低电压等冠脉缺血表现；●猝死：突发冠脉痉挛或微循环栓塞，1-6小时内。七、麻醉前评估要点●心脏代偿功能评估●心率血压乘积●冠心病的危险性评估●既往心绞痛史●心肌梗塞病史●药物治疗史●心脏代偿功能评估心脏功能的临床估计方法有以下几种：（1）体力活动试验：根据病人在日常活动后的表现，估计心脏功能，详见下表。（2）屏气试验：病人安静5~10分钟后，嘱深吸气后作屏气，计算其最长的屏气时间。超过30秒者表示心脏功能正常；20秒以下者表示心脏代偿功能低下，对麻醉耐受力差。（3）起立试验：病人卧床10分钟后，测量血压、脉搏，然后嘱病人骤然从床上起立，立即测血压、脉搏，2分钟后再测一次。血压改变在2.7kPa（20mmHg）以上，脉率增快超过20次/分者，表示心脏功能低下，对麻醉耐受力差。本法不适用于心功能IV级的病人。心脏代偿功能分级及其意义心功能屏气试验临床表现心功能与耐受力Ⅰ级30秒以上普通体力劳动、负重、快速步行、上下坡，不感到心慌气短。心功能正常Ⅱ级20~30秒能胜任正常活动，但不能跑步或较用力的工作，否则心慌气短。心功能较差。麻醉处理恰当，麻醉耐受力仍好Ⅲ级10~20秒必须静坐或卧床休息，轻度体力活动后即出现心慌气短。心备功能不全。麻醉前准备充分，麻醉中避免任何心脏负担增加Ⅳ级10秒以内不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，任何轻微活动即出现心慌气短。麻醉耐受力极差，手术必须推迟●心率血压乘积●心率血压乘积：称速率-压力乘积（RPP）①为收缩压（mmHg）与脉率（次/分）的乘积；②在清醒病人可作为“心绞痛发作阈值”；当RPP≥12000时，提示可发生急性心肌缺血，诱发心绞痛；③心率增加可明现增加心肌氧的需求，缩短舒张期冠脉血流供血时间；④压力的增高增加氧需求的同时，可增加狭窄冠脉的血流，对心肌缺血有一定的补偿。●冠心病的危险性评估冠心病的危险性评估（一）临床评估（二）外科手术对心血管风险的影响（一）临床评估虽然目前普遍采用的是危险因素评分Goldman计分法危险因素评分（Goldman）估计非心脏手术危险性9因素计分法：1．术前有充血性心衰体征11分（如奔马律、颈静脉压↑）2．6个月内发生过心肌梗死10分3．室性早搏＞5次/分7分4．非窦性心律或房性早博7分5．年龄大于70岁5分6．急诊手术4分7．主动脉瓣显著狭窄3分8．胸腹腔或主动脉手术3分9．全身情况差3分合计：53分根据计分多少分为4级：Ⅰ级良好0—5分Ⅱ级较好6—12分Ⅲ级差13—25分Ⅳ级极差＞26分(死亡病人半数在此级)。但对CHD患者重要的临床评估有①急性充血性心力衰竭（CHF）：是围术期最危险的因素。②心肌梗塞至手术的时间：既往认为近期心肌梗塞尤其是3～6个月内发生心肌梗塞其围术期的危险性很大，但近期资料认为应将急性心肌梗塞30天作为急性期，在6～8周之内行手术其危险性增加。③不稳定性心绞痛：不稳定性心绞痛者围术期心肌梗塞的发生率为28%，其心脏相关死亡率增加3～4倍。对这些病人延期手术和进一步的内科治疗是有益的。对慢性稳定性心绞痛，运动负荷试验是评价危险性的良好方法。病人如在轻度活动后就发生胸痛和气急则提示其围术期发生心肌缺血和左心功能不全的危险性较高。麻醉难度和手术风险大。④糖尿病：无症状性心肌缺血和心肌梗塞的发生