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甲状腺功能减退症上海交大医学院附属瑞金医院赵咏桔内容概述分类临床表现实验室检查治疗特殊问题定义甲状腺功能减退症（hypothyroidism,简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。发病率普通人群约1.0%（女性较男性多见）随年龄增加而上升甲减发病率•甲减是内分泌疾病中比较常见的疾病，可以发生在各个年龄段，从刚出生的新生儿至老年人都可发生甲减，以老年为多见。非缺碘地区甲减患病率0.3-1.0%，60岁以上达2%，新生儿甲减患病率1/3000-1/7000。•甲减在男女都可发病，但女性多见，男：女为1：4-5，临床甲减的病率男性为0.1%，女性为1.9%。亚临床甲减病患率增高，男性为2.7%，女性为7.1%。内容概述分类临床表现实验室检查治疗特殊问题根据病变部位分类原发性甲减（甲状腺本身病变）占全部甲减的95%以上；常见原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗先天性：缺乏合成甲状腺激素的酶类等中枢性甲减（下丘脑和垂体病变）TSH或TRH分泌减少所致；常见原因：垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血周围性甲减甲状腺素抵抗综合征：甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷根据甲状腺功能减低的程度分类临床甲减（overthypothyroidism）亚临床甲减（subclinicalhypothyroidism）内容概述分类临床表现实验室检查治疗特殊问题病史甲状腺手术甲亢放射碘治疗Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现临床表现病情轻的早期病人可以没有特异症状1.成年型甲减临床表现•多见于中年女性,男女之比约1:5～10。起病隐匿,早期症状缺乏特异性,易被忽视。1.面容和皮肤：表情淡漠、面颊及眼睑虚肿,面色苍白。皮肤粗糙呈姜黄色,粗厚而冷凉,多鳞屑和角化,指甲生长缓慢、厚而脆,表面常有裂纹。头发干燥、稀疏、脆弱、少光泽。腋毛、阴毛和眉毛（外1/3）脱落。患者不耐寒，衣着多于正常人。2.精神神经系统：常出现记忆力、注意力、理解力和计算力减退,伴精神萎靡、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁或烦躁，有时多虑而有神经质表现。重者可出现痴呆、幻想、木僵、昏睡或惊厥。粘蛋白沉积可致小脑功能障碍,出现共济失调或眼球震颤等。3.肌肉与关节：极易疲劳,肌肉酸、软弱乏力。咀嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌及手部肌肉萎缩,叩击肌肉时可引起局部肿胀。肌肉收缩后弛缓延迟、握拳后松开缓慢。跟腱反射的半弛缓时间延长(常超过350ms,正常240～320ms),偶有关节腔积液。4.心血管系统：心动过缓、心音低弱、心排血量减低,心脏扩大,常伴有心包积液,经治疗后可消退。久病者易发生动脉粥样硬化及冠心病。5.消化系统：常有厌食、腹胀、便秘,严重者可出现麻痹性肠梗阻或粘液水肿性巨结肠。6.内分泌系统性欲减退,男性阳痿,女性常有月经过多、经期延长及不育症。有时可出现严重功能失调性子宫出血。约1/3患者伴有溢乳(血泌乳素可正常,甲减纠正后停止)。7.粘液性水肿昏迷多见于长期未获治疗的老年患者,大多在冬季寒冷时发病。诱发因素为严重躯体疾病、TH替代中断、寒冷、感染、手术、使用麻醉剂或镇静药物等。临床表现为嗜睡、低温（35度）、呼吸徐缓、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失,甚至昏迷、休克,可因心、肾衰竭而危及生命。偶尔可遗留遗忘综合征或其他脑损害后遗症。•以上是典型甲减的临床表现,轻型患者仅有个别症状和体征,而亚临床甲减仅有实验室检查异常。甲状腺疾病----甲状腺机能减退2.呆小病：地方性呆小病症群可分为三型:①神经型者的脑发育障碍,智力低下伴有聋哑,年长时生活仍不能自理；②粘液性水肿型以代谢障碍为主；③混合型兼有前两型表现。地方性甲状腺肿伴聋哑和轻度甲减,智力影响较轻者称Pendred综合征。3.幼年型甲减：临床表现介于成人型与呆小病之间。幼儿多表现为呆小病,较大儿童则与成年型相似。内容概述分类临床表现实验室检查治疗特殊问题血清促甲状腺激素（TSH）原发性甲减血清TSH增高，增高的水平与病情程度相关亚临床甲减仅有TSH增高血清TT4、FT4、TT3、FT3甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标TPOAb的意义较为肯定实验室诊断实验室诊断•较重甲减：血TT3、TT4、FT4、FT3、均降低；•轻型甲减：TT3、FT3不一定下降，故诊断轻型甲诚TT4、FT4、较TT3、FT3敏感（轻型甲减初期多以FT4下降为主)•原发性甲减血清高敏TSH(sTSH)升高。如sTSH≥5.0mU/L,应加测FT4、TPOAb和TgAb,以早期明确诊断。轻、中度正色素性贫血血清总胆固醇升高心肌酶谱可以升高部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体泌乳素瘤鉴别其它检查特殊检查1.心电图：低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置、PR间期延长、房室分离、QT间期延长等异常。心肌收缩力和射血分数下降,左室收缩时间延长。2.脑电图：脑电图异常与病情严重程度有关,α波频率减慢,波幅降低,慢波增加，在广泛性低波幅α波和快波节律中混有较多θ波,呆小病者可出现持续性慢波。3.X线检查：呆小病者骨龄延迟,骨化中心呈不均匀斑点状（多发性骨化灶）；心影常呈弥漫性双侧增大，可伴心包或胸腔积液。4.核素显像：寻找异位甲状腺（舌骨后、胸骨后、纵隔内甲状腺、卵巢甲状腺等）；先天性甲状腺缺如。5.分子生物学检查：先天性甲减、家族性甲减及TH抵抗综合征，选择TSH-β、TSH受体、T3受体、TPO、Tg、NIS等的基因突变分析。6.病理检查：活检或针吸穿刺细胞学病理检查协助诊断。甲减的诊断思路甲减的诊断思路鉴别诊断1.贫血甲减伴贫血易误诊恶性贫血、缺铁性或再生障碍性贫血。但甲减引起者的血清T3、T4降低和TSH升高可资鉴别。2.慢性肾炎、肾病综合征：因TBG自尿中丢失,致血TT3、TT4降低,尿蛋白可阳性,血胆固醇也可增高,易误诊为甲减。但甲减病人尿液正常、血压不高,肾功能正常。3.肥胖症：此类病人因伴有不同程度的水肿,代谢率亦偏低,可误诊为甲减,但T3、T4,TSH均正常。4.低T3综合征：亦称正常甲状腺性病态综合征（euthyroidsicksyndrome),常特指甲状腺源性低T3和低T3、T4状态。5.特发性水肿内容概述分类临床表现实验室检查治疗特殊问题临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围内。继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治疗指标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标。治疗目标左甲状腺素钠（L-T4）（主要）甲状腺片替代治疗药物剂量取决于患者的年龄和体重成年患者L-T4替代剂量1.6-1.8µg/kg/天儿童需要较高的剂量，大约2.0µg/kg/天老年患者则需要较低的剂量，大约1.0µg/kg/天妊娠时的替代剂量需要增加30-50%甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代2.2µg/kg/天服药方法一般从25-50μg/天开始，每1-2周增加25µg，直到达到治疗目标缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病影响因素影响L-T4的吸收的因素肠道吸收不良、氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等加速L-T4的清除的药物苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物监测指标治疗初期，每间隔4-6周测定激素指标治疗达标后，需要每6-12个月复查一次激素指标内容概述分类临床表现实验室检查治疗特殊问题甲状腺功能减退症的特殊问题亚临床甲减粘液性水肿昏迷中枢性甲减甲状腺激素抵抗综合征甲状腺功能正常的病态综合征新生儿甲减亚临床甲减（subclinicalhypothyroidism）普通人群中的亚临床甲减的患病率4-10%。美国为4-8.5%我国为3.1%患病率随年龄增长而增高，女性多见。超过60岁的妇女中患病率可以达到20%左右。亚临床甲减发病率TSH测定干扰存在抗TSH自身抗体可以引血清TSH测定值假性增高低T3综合征的恢复期血清TSH可以增高至5-20mU/L，可能是机体对应激的一种调整中枢性甲减中枢性甲减的25%病例表现为轻度TSH增高（5-10mU/L）肾功能不全糖皮质激素缺乏糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH增高生理适应暴露于寒冷9个月，血清TSH升高30-50%其它原因引起的血清TSH增高血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化发展为临床甲减妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响主要危害亚临床甲减的治疗甲状腺激素替代治疗2004年，美国甲状腺学会（ATA）、美国临床内分泌医师会（AACE）和美国内分泌学会（TES）达成共识：TSH＞10mIU/L主张给予L-T4替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲减一致。TSH处于4.0-10mIU/L之间不主张给予L-T4治疗，定期监测TSH的变化。对TSH4-10mIU/L，TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化。因为这些患者容易发展为临床甲减。中枢性甲减（centralhypothyroidism）中枢性甲减本病是由于垂体TSH或者下丘脑TRH合成和分泌不足而导致的甲状腺激素合成减少典型病例的血清TSH和甲状腺激素的表现TSH减低TT4减低但是约20%病例的基础血清TSH浓度也可以正常或者轻度升高（10mU/L）患病率0.005%高发年龄在儿童和30-60岁成人病因先天性–垂体发育不全–中线发育缺陷儿童：颅咽管瘤成人：–垂体大腺瘤–垂体接受手术和照射–头部损伤–Sheehan综合征–淋巴细胞性垂体炎等–接受多巴胺治疗时–长期L-T4替代的患者中枢性甲减与原发性甲减鉴别基础TSH中枢性减低原发性升高中枢性甲减（主要是下丘脑原因的甲减）表现为TSH正常或者轻度升高时，需要做TRH试验鉴别下丘脑性甲减，TRH刺激后的TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现（注射后的60-90分钟），并持续高分泌状态至120分钟垂体性甲减TRH试验的TSH反应是迟钝的，呈现低平曲线。（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）