甲状腺围手术期的护理

甲状腺围手术期的护理甲乳外科许美侠1一、了解甲状腺基本知识二、甲状腺机能亢进症三、甲状腺术前护理四、甲状腺术后护理五、甲状腺术后并发症六、出院指导主要内容一、甲状腺解剖甲状腺是人体最大的内分泌腺，分为左右两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中间以峡部连接。在甲状腺侧叶与环状软骨之间常有韧带样的结缔组织相连接，故吞咽时甲状腺可随吞咽而上下移动。甲状腺两叶的背面，在两层被膜间的间隙内，附有4个甲状旁腺甲状旁腺分泌甲状旁腺素，调节体内钙的代谢，维持血钙和血磷的平衡。如果甲状旁腺被误伤或切除，可表现出低钙抽搐。甲状腺解剖甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）甲状腺上、中、下静脉甲状腺的血液供应甲状腺神经支配喉部黏感觉丧失损伤声带松弛声调降低外支内支支配声带的运动声音嘶哑的甲状腺的神经支配的神经神经：喉返神经与喉上神经喉返神经：支配声带运动来自迷走神经司职声带的运动行走在气管食管沟内，多在甲状腺下动脉的分支间穿过。喉上神经：来自迷走神经分内、外支：内支（感觉支）分布于喉粘膜；外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、伴行支配环甲肌，使声带紧张。甲状腺激素的主要生理功能甲状腺功能：合成、储存、分泌甲状腺素的功能1、增加全身组织细胞的氧消耗和产热。2、促进蛋白质、脂肪、碳水化合物的分解。3、促进生长发育和组织分化。4提高中枢神经系统的兴奋性。甲状腺肿大的分度度甲状腺肿大可分三度：1、不能看出肿大但能触及者为I度。2、能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度。3、超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。1、单纯性甲状腺肿严重者应及时行手术治疗，施行甲状腺大部切除术。2、甲状腺功能亢进甲状腺大部切除术仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效的方法。3、甲状腺结节、甲状腺腺瘤。4、甲状腺癌甲状腺手术适应症二、甲状腺机能亢进症甲状腺功能亢进症是由各种原因导致甲状腺功能增强，甲状腺激素分泌过多或因甲状腺激素(T3、T4)在血液中水平增高所导致的机体神经系统、循环系统、消化系统、心血管系统等多系统的一系列高代谢症候群以及高兴奋症状和眼部症状。甲状腺机能亢进症临床表现：1、高代谢症群：患者可表现为性情急躁、容易激动、失眠、两手颤动，怕热多汗，皮肤红润潮湿。体温升高，食欲亢进但体重减轻，伴有心动过速、心悸等。临床表现：2、甲状腺肿大甲状腺机能亢进症临床表现：3、眼征：眼突出，甲亢突眼的原因主要是甲状腺激素的过量作用导致交感神经兴奋而使得眼外肌和提上睑肌张力增高。甲状腺机能亢进症三、围手术期护理1、手术前期:从病人决定接受手术到将病人送至手术台；2、手术中期:从病人被送上手术台到病人手术结束被送入恢复室（观察室）或外科病房；3、手术后期:从病人被送到恢复室或外科病房至病人基本康复出院。术前评估1、健康史，了解病人发病情况，有无甲亢家族史；有无创伤、劳累等应急因素。2、身体状况：（1）全身和局部（2）辅助检查：了解甲状腺基础代谢率、血清T3、T4、B超等检查结果。3、心理-社会状况术前护理-心理护理1、以热情的态度，亲切的语言接待病人，关心病人，及时了解病人的心理变化。2、用通俗易懂的语言向病人简单介绍本病的基本知识、术前准备的必要性及重要性、术后效果及可能出现的并发症的防治措施，增强对手术的耐受性。术前护理--检查配合2、配合术前检查除常规检查外，还包括：（1）颈部射片（2）心电图检查（3）喉镜检查（4）基础代谢率术前评估1、身体状况①甲亢性心脏病②甲亢性眼突2、辅助检查结果①基础代谢率（BMR）②各种查血结果在甲状腺功能亢进症时，甲状腺素对心脏的直接或间接作用所致的心脏扩大、心功能不全、心房纤颤、心绞痛甚至心肌梗死等一系列心血管症状和体征。护理：1、加强巡视，注意病人主诉2、密切观察病人的心率及脉率的变化，发现异常及时报告处理。3、密切观察使用药物后的反应4、饮食指导：以高热量、高维生素、高蛋白饮食为主。5、心理护理：术前护理术前评估1、身体状况①甲亢性心脏病②甲亢性眼突2、辅助检查结果①基础代谢率（BMR）②各种查血结果术前护理护理：1、对眼睑不能闭合者，注意保护角膜和结膜，经常点眼药水，防止干燥、外伤、感染。2、指导病人，外出戴墨镜或使用眼罩以避免强光、风沙及灰尘的刺激。3、睡眠时头部抬高，以减轻眼部肿胀。4、若病人不易或无法闭合眼睛时，应涂抗生素眼膏，并覆盖纱布或使用眼罩。5、心理护理术前评估1、身体状况①甲亢性心脏病②甲亢性眼突2、辅助检查结果①基础代谢率（BMR）②各种查血结果基础代谢率%=（脉率+脉压）-111以±10%为正常，+20%~+30%为轻度甲亢，+30%~+60%为中度甲亢，+60%以上为重度甲亢。注意：测定必须在清晨、空腹和静卧时进行。术前护理术前评估1、身体状况①甲亢性心脏病②甲亢性眼突2、辅助检查结果①基础代谢率（BMR）②各种验血结果各种验血结果：1、患者的血型、交叉配血结果2、肝功五项的结果3、血细胞分析结果（白细胞、血红蛋白的结果等）4、电解质情况5、血清T3、T4含量测定的结果术前护理1、做好呼吸道准备2、胃肠道准备术前12小时禁食，4小时禁饮。目的：避免麻醉引起的呕吐和误吸。3、遵医嘱做抗生素过敏试验4、备皮：清洁皮肤、剔除毛发、避免切口感染、避免切口愈合障碍。术前常规护理5、体位训练目的：充分暴露切口，预防术中误伤。练习的方法：患者取平卧位将枕头垫在肩部，头向后仰使颈部充分暴露，一般术前7d练习，每天练习2～3次，每次持续30～60min。术前常规护理术日晨护理:1、协助取下眼镜、义齿、发夹、戒指、手表等交家属。将病历、X线片及术中用药或物品一并带入手术室。2、进手术室前排空膀胱，手术时间长、盆腔会阴手术留置尿管。3、必要时遵医嘱放置胃管。4、按麻醉医师的术前医嘱，按时给药。5、按床号、姓名、性别、手术名称交接病人。6、准备气管切开包、小沙袋、无菌手套。氧气、吸引器。7、准备床单位。术后评估1、术中情况了解麻醉方式与效果、手术种类及病灶处理情况、术中出血与补液情况。2、术后情况：（1）评估病人呼吸道是否通畅、生命体征是否平稳、切口敷料与引流情况。（2）有无出现术后并发症全麻术后护理常规：1、了解麻醉和手术方式切口引流情况。2、持续低流量吸氧3、持续心电监护4、床档保护防坠床5、严密监测生命体征，观察有无甲状腺危象的发生。伤口观察与护理：1、观察伤口有无渗血渗液，若有，应及时通知医生更换敷料。2、观察颈部体征、有无皮下积血积液、有无颈部肿胀、颈围明显增粗等。1、输液管保持通畅留置针妥善固定。2、如留置尿管按照尿管护理常规进行。3、避免头颈后仰、避免牵拉引流管。4、切口引流管：（1）通畅（2）固定（3）观察并记录各种管道观察及护理：疼痛的护理：1、评估患者疼痛情况2、有镇痛泵（PCA）患者，注意检查管道是否通畅，评价镇痛效果是否满意，观察患者有无不良反应，如恶心、呕吐等。必要时遵医嘱给予镇痛药物。3、提供安静舒适的体位和环境。1、术后6小时内禁食、禁饮，以防止呕吐，术后6小时起可进少量温凉流质饮食，禁忌过热饮食。2、术后第1天可进半流质，循序渐进，逐步过渡到普食。饮食护理：1、全麻清醒前，去枕平卧位，头偏向一侧。2、全麻清醒后手术当日，半卧位。3、术后第1日，半卧位为主，增加床上运动，可在搀扶下适当下床沿床边活动。4、术后第2日，下床活动。体位与活动：颈部功能锻炼：颈部功能锻炼1、手术后颈部制动。2、拔除伤口引流管后，可做颈部小幅度活动，也可用手按摩松弛颈部，防止颈部肌肉疲劳。3、伤口愈合后，可循序渐进做点头、仰头、伸展和左右旋转颈部，做“米”字形颈部全关节活动，每天练习，以预防颈部功能受限，直至出院后3个月。1、做好口腔护理、尿管护理、定时翻身、雾化、患者清洁等工作。2、心理护理基础护理：五并发症的护理五、并发症的护理1出血呼吸困难和窒息。多发生于术后24～48h内，尤其24h内多见。2甲状旁腺损伤主要是术中牵拉或损伤甲状旁腺3甲状腺危象多在术后12～36h内发生4声嘶主要是手术操作直接损伤喉返神经所致出血呼吸困难和窒息[危险因素]术后出血血肿压迫气管。反复气管插管导致声门水肿。痰多粘稠不易咳出。声带麻痹。气管塌陷。[评估]切口渗血量及有无皮下血肿。术中气管插管是否顺利。血氧浓度及有无缺氧症状体征。切口负压引流有效作用。呼吸困难和窒息[评估]病人呼吸的频率、节律。病人声音的变化。颈部有无肿胀或强直，病人是否主诉手术部位有憋胀感。检查切口有无血肿、渗出，评估颈前后敷料以及颈后有无大量出血聚积。病人有无喘鸣。呼吸深浅，有无呼吸困难或有无肋间隙凹陷。出血[护理措施]密切观察病情，保持呼吸道通畅，观察有无声音嘶哑，喉头水肿，舌后坠等情况。妥善固定引流管，检查有无漏气打折等。密切观察引流液的颜色、量、性质、速度（每小时不超过60ml），并记录，观察敷料渗出情况。密切观察局部切口渗血情况，有无血肿发生。床旁备好气管插管吸痰等抢救物品。呼吸困难和窒息[护理措施]床边备气管切开包，如果呼吸道完全阻塞，须急行气管切开术。抬高床头45℃，防止手术部位形成血肿。鼓励病人深呼吸，有痰时应咳嗽。嘱病人应少说话，让声带和喉部处于休息状态。按需给予吸氧。如果病人不能自主地清理呼吸道，给予吸痰。1.临床表现：①一侧喉返神经损伤，引起声音嘶哑；②双侧喉返神经损伤，可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息。2.处理：①一侧损伤可行理疗恢复；②双侧损伤需做气管切开。喉返神经损伤1、临床表现:①喉上神经外支损伤，可引起声带松弛、音调降低；②喉上神经内支损伤：进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳2、处理：加强对该类患者在饮食过程中的观察和护理，并鼓励其多进食固体食物，一般经理疗后逐渐恢复。喉上神经损伤：甲状旁腺损伤[危险因素]1、术后损伤甲状旁腺。2、甲状旁腺血液供应不佳。[评估]1、手足抽搐。2、面部肌肉麻木至面部肌肉抽搐。3、鸡爪手。4、心血管的变化。甲状旁腺损伤[护理措施]1、密切观察血钙水平，有无面部、手足、四肢麻木、抽搐，有无喉、膈肌痉挛，备气管切开包，有异常情况通知医生及时处理：2、5％葡萄糖250ml加葡萄糖酸钙10ml静脉滴注，一日两次。3、维生素D3300万u肌肉注射，每日一次，连续三天。4、条件允许的情况下多晒太阳，户外运动。5、给予高钙饮食，如豆腐、虾皮、鱼、骨头汤等。6、术后第二日遵医嘱给予口服钙片，一日三次。甲状腺危象[危险因素]1、术前准备不充分，甲状腺机能亢进状态未改善。2、手术刺激大量甲状腺素进入血液。[评估]3、生命体征：观察有无脉搏增快、心律常、体温增高及血压升高，4、有无燥热。5、有无胃肠道不适，如腹泻。6、有无意识障碍、躁动甚至昏迷。甲状腺危象[护理措施]1、提供安静舒适的环境，2、遵医嘱给予静脉输液维持电解质平衡。补充水、营养。3、保证足够的营养摄入，特别是蛋白质、碳水化合物、维生素，避免咖啡因。4、增加休息，遵医嘱给予催眠药，协助病人进行日常活动。4、做好高热病人的护理。5、心电监护，遵医嘱给予镇静剂等。出院饮食指导：(1)养成良好的饮食习惯：均衡饮食；(2)高蛋白、高热量、高维生素的食物为主，如瘦肉、鱼类、禽蛋、豆制品等、多吃蔬菜和水果；(3)忌刺激、辛辣油炸的食物；(4)海带及紫菜等高碘食物宜少食；(5)禁烟禁酒。六、出院指导出院指导伤口指导：1、伤口出现红，肿，热，痛，渗液，应及时就医。拆线后2周即可洗澡；衣着应注意勿穿高领及颈部过紧的衣服，以防摩擦伤口，天气过冷外出时可使用围巾以保护伤口。2、切口愈合后开始进行肩关节和颈部的功能锻炼，可防止疤痕收缩，持续至出院后3个月。用药指导告知全甲状腺切除的病人，应遵医嘱服用甲状腺制剂作替代疗法。服药期间若出现心慌、怕热等不适时，应及时到医院检查。复诊指导1、教会病人自行检查颈部。若出现颈部肿块或淋巴结肿大等，及时就诊。2、指导病人定期复诊，在术后3个月、6个月、1年进行复查，以后每年随诊1次，共5年，此后可每2--3年随诊1次。出院指导：